1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
2. Isilah titik dibawah ini dan Berilah tanda checklist (√) dengan sesuai sebenarnya (Kuesioner A).
A. Kuesioner Data Demografi
Nama Inisial : ………………………
Umur : ……………………....
Alamat : ………………………
1. Pendidikan terakhir
( ) Tidak sekolah
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Perguruan tinggi
2. Pekerjaan
( ) PNS
( ) Wiraswasta
( ) Buruh
( ) lainnya, sebutkan……
Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar dengan memberikan tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini.
- Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh mengkonsumsi makanan yang mengandung asam.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan Penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus adalah kurang tidur.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang atau tidak adanya hormon insulin.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktor–faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus dapat menurunkan penyakit tersebut kepada anaknya atau keturunanya.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan menurun merupakan gejala-gejala penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Diabetes Mellitus dapat mengakibatkan gangguan pendengaran.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat sembuh) merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Merokok dan alkohol merupakan hal – hal yang harus dihindari oleh penderita Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus adalah dengan banyak tidur.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus juga diperlukan pemeriksaan kadar gula darah berkala atau teratur.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus dapat terganggu penglihatanya (matanya).
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
- Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasakak makanan yang dapat lebih menyebabkan penyakit Diabetes Melitus .
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
Isilah dengan tanda ( √ ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada Kuesioner C.
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
| NO | Pernyataan | SS | S | TY | TS | STS |
| 1 | Jika ada acara penyuluhan tentang penyakit Diabetes Mellitus saya akan datang. | | | | | |
| 2 | Saya akan sering mencari informasi tentang penyakit Diabetes Mellitus agar lebih mengetahui gejala,penyebab, akibat, dan cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus | | | | | |
| 3 | Saya akan periksa kadar gula darah saya dengan teratur. | | | | | |
| 4 | Saya akan makan-makanan berlemak jika saya ingin menurunkan berat badan | | | | | |
| 5 | Untuk menurunkan berat badan berlebih, saya sering berpuasa sepanjang hari (hanya minum air, vitamin dan mineral) | | | | | |
| 6 | Saya berolahraga teratur untuk dapat mempertahankan atau menurunkan berat badan | | | | | |
| 7 | Saya kan mengkonsumsi kopi atau teh dari pada minum air putih terutama pada saat bekerja. | | | | | |
| 8 | Saya akan mengganti cara memasak yang digoreng menjadi cara memasak makanan dikukus atau direbus agar tidak terkena Diabetes Mellitus. | | | | | |
| 9 | Saya akan sering makan-makanan yang manis. | | | | | |
| 10 | Saya akan mengurangi makanan makanan cepat saji agar tidak terkena penyakit Diabetes Mellitus. | | | | | |
| 11 | Untuk mempertahankan kesehatan, saya tidak perlu berolahraga karena saya minum suplemen vitamin/mineral secara teratur | | | | | |
| 12 | Saya tidak perlu berolahraga bila sudah mengurangi makan yang manis-manis. | | | | | |
| 13 | Untuk mempertahankan kesehatan, saya berolahraga secara teratur seperti bersepeda, jogging, badminton atau lainnya. | | | | | |
TY : Tidak Yakin/Ragu-ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Kisi-kisi soal Tingkat Pengetahuan penyakit Diabetes Mellitus
| NO | Pertanyaan | No item | Jumlah soal | Keterangan | |
| 1 | Pengertian penyakit Diabetes Mellitus | 1,2 | 2 | Item 1 dan 2 Favorable | |
| 2 | Faktor-faktor penyebab penyakit Diabetes Mellitus. | 3,4,5,6,7,8 | 6 | Item 4,6,7,dan 8 Favorable | Item 3 dan 5 Unfavorable |
| 3 | Gejala-gejala penyakit Diabetes Melllitus | 9,10,11 | 3 | Item 9,10,dan 11 Favorable | |
| 4 | Akibat yang ditimbulkan penyakit Diabetes Melllitus | 12,13,17 | 3 | Item 13 dan 17 Favorable | Item 12 Unfavorable |
| 5 | Cara mencegah penyakit Diabetes Melllitus. | 14,15,16,18 | 4 | Item 14 dan 16 Favorable | Item 15 dan 18 Unfavorable |
| | Jumlah | 18 | 13 | 5 | |
Kisi – kisi soal perilaku pencegahan dini penyakit Diabetes Mellitus
| NO | Pertanyaan | No item | Jumlah soal | Keterangan | |
| 1 | Keikut sertaan dalam kegiatan penyuluhan/pemberian edukasi penyakit Diabetes Mellitus | 1,2 | 2 | Item 1 dan 2 Favorable | |
| 2 | Melakukan kontrol gula darah | 3 | 1 | Item 3 Favorable | |
| 3 | Menjaga badan agar tidak gemuk | 4,5,6 | 3 | Item 6 Favorable | Item 4 dan 5 Unfavorable |
| 4 | Perencanaan pola makanan dan minuman | 7,8,9,10 | 4 | Item 8 dan 10 Favorable | Item 7 dan 9 Unfavorable |
| 5 | Melakukan latihan jasmani/aktifitas fisik | 11,12,13 | 3 | Item 10 Favorable | Item 11 dan 12 Unfavorable |
| | Jumlah | 13 | 7 | 6 | |
