Ikterus

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
IKTERUS NEONATORUM


A. Definisi
Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL.2
Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL.2
Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali:
a. Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan
b. Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL
c. Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam
d. Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL
e. Ikterus menetap pada usia >2 minggu
f. Terdapat faktor risiko
Efek toksik bilirubin ialah neurotoksik dan kerusakan sel secara umum. Bilirubin dapat masuk ke jaringan otak. Ensefalopati bilirubin adalah terdapatnya tanda-tanda klinis akibat deposit bilirubin dalam sel otak. Kelainan ini dapat terjadi dalam bentuk akut atau kronik. Bentuk akut terdiri atas 3 tahap; tahap 1 (1-2 hari pertama): refleks isap lemah, hipotonia, kejang; tahap 2 (pertengahan minggu pertama): tangis melengking, hipertonia, epistotonus; tahap 3 (setelah minggu pertama): hipertoni. Bentuk kronik: pada tahun pertama: hipotoni, motorik terlambat. Sedang setelah tahun pertama didapati gangguan gerakan, kehilangan pendengaran sensorial.3
B. Epidemiologi
Di Amerika Serikat, dari 4 juta bayi yang lahir setiap tahunnya, sekitar 65% mengalami ikterus. Sensus yang dilakukan pemerintah Malaysia pada tahun 1998 menemukan sekitar 75% bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu pertama.
Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan.4 RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar bilirubin di atas 13 mg/dL.5 Pemeriksaan dilakukan pada hari 0, 3 dan 5. Dengan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari, didapatkan ikterus dan hiperbilirubinemia terjadi pada 82% dan 18,6% bayi cukup bulan. Sedangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia ditemukan pada 95% dan 56% bayi. Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8,5%) dari 1509 neonatus yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia.
Data yang agak berbeda didapatkan dari RS Dr. Kariadi Semarang, di mana insidens ikterus pada tahun 2003 hanya sebesar 13,7%, 78% di antaranya merupakan ikterus fisiologis dan sisanya ikterus patologis. Angka kematian terkait hiperbilirubinemia sebesar 13,1%. Didapatkan juga data insidens ikterus pada bayi cukup bulan sebesar 12,0% dan bayi kurang bulan 22,8%.6
Insidens ikterus neonatorum di RS Dr. Soetomo Surabaya sebesar 30% pada tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002. Perbedaan angka yang cukup besar ini mungkin disebabkan oleh cara pengukuran yang berbeda. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo ikterus dinilai berdasarkan kadar bilirubin serum total > 5 mg/dL; RS Dr. Sardjito menggunakan metode spektrofotometrik pada hari ke-0, 3 dan 5 ;dan RS Dr. Kariadi menilai ikterus berdasarkan metode visual.

C. Etiologi dan Faktor Risiko
1. Etiologi
Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena:2
- Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek.
- Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat)  penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.
- Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim  glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktor/keadaan:2
- Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus, defisiensi G6PD, sferositosis herediter dan pengaruh obat.
- Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra uterin.
- Polisitemia
- Ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio, trauma lahir
- Ibu diabetes
- Asidosis
- Hipoksia/asfiksia
- Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik
2. Faktor Risiko3
Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum:
a. Faktor Maternal
- Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani)
- Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)
- Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.
- ASI
b. Faktor Perinatal
- Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)
- Infeksi (bakteri, virus, protozoa)
c. Faktor Neonatus
- Prematuritas
- Faktor genetik
- Polisitemia
- Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol)
- Rendahnya asupan ASI
- Hipoglikemia
- Hipoalbuminemia

D. Patofisiologi
Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. Bilirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu.
1. Ikterus fisiologis
Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum, namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. Kadang dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL.1

Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh, bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik.



Gambar berikut menunjukan metabolisme pemecahan hemoglobin dan pembentukan bilirubin.
Gambar 1.3

2. Ikterus pada bayi mendapat ASI (Breast milk jaundice)7
Pada sebagian bayi yang mendapat ASI eksklusif, dapat terjadi ikterus yang yang berkepanjangan. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI yang diduga meningkatkan absorbsi bilirubin di usus halus. Bila tidak ditemukan faktor risiko lain, ibu tidak perlu khawatir, ASI tidak perlu dihentikan dan frekuensi ditambah.
Apabila keadaan umum bayi baik, aktif, minum kuat, tidak ada tata laksana khusus meskipun ada peningkatan kadar bilirubin.
E. Penegakan Diagnosis
1. Visual
Metode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi, namun masih dapat digunakan apabila tidak ada alat. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit berwarna, karena besarnya bias penilaian. Secara evidence pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan, namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining dan bayi dengan skrining positif segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana lebih lanjut.
WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual, sebagai berikut: 7
- Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang.
- Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit dan jaringan subkutan.
- Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning. (tabel 1)
2. Bilirubin Serum
Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Sampel serum harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil)
Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.
3. Bilirubinometer Transkutan
Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang 450 nm. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang sedang diperiksa.
Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yang amat dipengaruhi pigmen kulit. Saat ini, alat yang dipakai menggunakan multiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen.3 Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis.
Briscoe dkk. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektif untuk mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102) dibandingkan dengan pemeriksaan bilirubin serum (metode standar diazo). Penelitian ini dilakukan di Inggris, melibatkan 303 bayi baru lahir dengan usia gestasi >34 minggu. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi pada konsentrasi bilirubin serum >14.4 mg/dL (249 umol/l). Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB) memiliki korelasi yang bermakna (n=303, r=0.76, p<0.0001), namun interval prediksi cukup besar, sehingga TcB tidak dapat digunakan untuk mengukur TSB. Namun disebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan TcB dapat digunakan untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pemeriksaan TSB.8
Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuan skrining. Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk. (2004) menyatakan bahwa pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagai tindakan skrining sebelum bayi dipulangkan tidak efektif dari segi biaya dalam mencegah terjadinya ensefalopati hiperbilirubin.9
4. Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO
Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak. Hal ini menerangkan mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah. Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin bebas. Salah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi tidak berwarna. Dengan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.10
Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin.3
Tabel 1. Perkiraan Klinis Tingkat Keparahan Ikterus

Usia Kuning terlihat pada: Tingkat Keparahan Ikterus
Hari 1 Bagian tubuh manapuna
Berat
Hari 2 Lengan dan Tungkaia
Hari 3 dan seterusnya Tangan dan Kaki

a Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar .
F. Tata laksana
1. Ikterus Fisiologis
Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:2
- Minum ASI dini dan sering
- Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO
- Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning).
Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan sebagai faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada minggu pertama kehidupannya. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar.
Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum7 (WHO)

• Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat pada tabel 1.
• Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis
• Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:
o Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar.
o Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar
o Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.
• Tentukan diagnosis banding
2. Tata laksana Hiperbilirubinemia
Hemolitik
Paling sering disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan darah ABO antara bayi dan ibu atau adanya defisiensi G6PD pada bayi. Tata laksana untuk keadaan ini berlaku untuk semua ikterus hemolitik, apapun penyebabnya.7

• Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria untuk dilakukannya terapi sinar, lakukan terapi sinar .
• Bila rujukan untuk dilakukan transfusi tukar memungkinkan:
o Bila bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi tukar (tabel 4), kadar hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif, segera rujuk bayi.
o Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk dilakukan tes Coombs, segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1 dan hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%).
o Bila bayi dirujuk untuk transfusi tukar:
 Persiapkan transfer
 Segera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan fasilitas transfusi tukar
 Kirim contoh darah ibu dan bayi
 Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning, mengapa perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi.
• Nasihati ibu:
o Bila penyebab ikterus adalah inkompatibilitas Rhesus, pastikan ibu mendapatkan informasi yang cukup mengenai hal ini karena berhubungan dengan kehamilan berikutnya.
o Bila bayi memiliki defisiensi G6PD, informasikan kepada ibu untuk menghindari zat-zat tertentu untuk mencegah terjadinya hemolisis pada bayi (contoh: obat antimalaria, obat-obatan golongan sulfa, aspirin, kamfer/mothballs, favabeans).
• Bila hemoglobin < 10 g/dL (hematokrit < 30%), berikan transfusi darah.
• Bila ikterus menetap selama 2 minggu atau lebih pada bayi cukup bulan atau 3 minggu lebih lama pada bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum kehamilan 37 minggu), terapi sebagai ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice).
• Follow up setelah kepulangan, periksa kadar hemoglobin setiap minggu selama 4 minggu. Bila hemoglobin < 8 g/dL (hematokrit < 24%), berikan transfusi darah.
Ikterus Berkepanjangan (Prolonged Jaundice) 7
• Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga 2 minggu pada neonatus cukup bulan, dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan.
• Terapi sinar dihentikan, dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab.
• Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap, persiapkan kepindahan bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk evaluasi lebih lanjut, bila memungkinkan.
• Bila tes sifilis pada ibu positif, terapi sebagai sifilis kongenital

Indikasi:
Tabel 2. Indikasi Terapi sinar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum7

Usia Bayi Cukup Bulan Sehat Dengan Faktor Risikoa
mg/dL µmol/l mg/dL µmol/l
Hari ke-1 Kuning terlihat pada bagian tubuh manapunb
Hari ke-2 15 260 13 220
Hari ke-3 18 310 16 270
Hari ke-4 dan seterusnya 20 340 17 290
a faktor risiko meliputi: bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum kehamilan berusia 37 minggu), hemolisis dan sepsis.
b Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat parah dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar .
Tabel 3. Indikasi Terapi Sinar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah11
Berat Badan (gr) Kadar Bilirubin (mg/dL)
< 1000 Fototerapi dimulai dalam usia 24 jam pertama
1000 – 1500 7 – 9
1500 – 2000 10 – 12
2000 – 2500 13 – 15





TERAPI SINAR
Mekanisme kerja
Bilirubin tidak larut dalam air. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. Juga terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin.
Terapi sinar konvensional
Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 watt/cm2 per nm. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes. Cahaya biru khusus memiliki kerugian karena dapat membuat bayi terlihat biru, walaupun pada bayi yang sehat, hal ini secara umum tidak mengkhawatirkan. Untuk mengurangi efek ini, digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada bagian tengah unit terapi sinar standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap bagian samping unit.

Teknik terapi sinar :
Persiapan Unit Terapi sinar7
• Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan, bila perlu, sehingga suhu di bawah lampu antara 38 0C sampai 30 0C.
• Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik.
• Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelip-kelip (flickering):
o Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut.
o Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan, walaupun tabung masih bisa berfungsi.
• Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi.
Pemberian Terapi sinar7
• Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar. (Gambar 3)
o Bila berat bayi 2 kg atau lebih, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator.
o Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik.
Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup. Jangan tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip.
Gambar 3. Bayi dalam Unit Terapi sinar

• Balikkan bayi setiap 3 jam
• Pastikan bayi diberi makan:
o Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum, paling kurang setiap 3 jam:
- Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar dan lepaskan penutup mata
- Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain (contoh: pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya.
o Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah), tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari (tabel 3) selama bayi masih diterapi sinar .
o Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar .
• Perhatikan: selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus.
• Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan:
o Pindahkan bayi dari unit terapi sinar hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar .
o Bila bayi sedang menerima oksigen, matikan sinar terapi sinar sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru)
• Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar setiap 3 jam. Bila suhu bayi lebih dari 37,5 0C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar sampai suhu bayi antara 36,5 0C - 37,5 0C.
• Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam, kecuali kasus-kasus khusus:
o Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL
o Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar (tabel 4), persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah ibu dan bayi.
• Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar setelah 3 hari.
• Setelah terapi sinar dihentikan:
o Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis. (tabel 1)
o Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum berada di atas nilai untuk memulai terapi sinar , ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk memulai terapi sinar.
• Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi.
• Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi bila bayi bertambah kuning.








Komplikasi Terapi Sinar7
Komplikasi terapi sinar umumnya ringan, sangat jarang terjadi dan reversibel.

Tabel 4. Komplikasi terapi sinar
Kelainan Mekanisme yang mungkin terjadi

Bronze baby syndrome Berkurangnya ekskresi hepatik hasil penyinaran bilirubin
Diare Bilirubin indirek menghambat laktase
Hemolisis Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit
Dehidrasi Bertambahnya Insensible Water Loss (30-100%) karena menyerap energi foton
Ruam kulit Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast kulit dengan pelepasan histamin


Faktor-faktor yang mempengaruhi efektifitas terapi sinar1:
Intensitas radiasi, kurva spektrum emisi dan luas tubuh bayi yang terpapar. Intensitas cahaya yang diperlukan 6-12 nm. Terdapat hubungan antara dosis dengan degradasi bilirubin sampai dosis saturasi tercapai. Hal ini bisa dicapai dengan memberikan paparan pada permukaan kulit secara maksimum dari 40 W/cm2 per nm cahaya yang sesuai. Di atas titik saturasi, peningkatan intensitas tidak memberikan efek tambahan apa-apa.

Efikasi terapi sinar meningkat dengan meningkatnya konsentrasi bilirubin, tetapi tidak efektif untuk menurunkan konsentrasi bilirubin di bawah 100 mol/l. Penurunan sebanyak 50% dapat dicapai dalam 24 jam dengan kadar bilirubin >15 mg/dL menggunakan cahaya biru yang memiliki spektrum emisi yang sama dengan spektrum absorpsi bilirubin.
Faktor lain adalah usia bayi, umur gestasi, berat badan dan etiologi ikterus. Terapi sinar paling efektif untuk bayi prematur yang sangat kecil dan paling tidak efektif untuk bayi matur yang sangat kecil (gangguan pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit. Selain itu, makin tinggi kadar bilirubin pada saat memulai fototerapi, makin efektif.
Faktor yang mengurangi efikasi terapi sinar adalah paparan kulit yang tidak adekuat, sumber cahaya terlalu jauh dari bayi (radiasi menurun secara terbalik dengan kuadrat jarak), lampu fluoresens yang terlalu panas menyebabkan perusakan fosfor secara cepat dan emisi spektrum dari lampu yang tidak tepat. Idealnya, semua ruang perawatan perinatologi memiliki peralatan untuk melakukan terapi sinar intensif.
TRANFUSI TUKAR
Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar (Friel, 1982).
Pada hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi dengan isoimunisasi, transfusi tukar memiliki manfaat tambahan, karena membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia.
Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar12
1. Darah yang digunakan golongan O.
2. Gunakan darah baru (usia < 7 hari), whole blood. Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar.
3. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus golongan O dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatched terhadap bayi.
4. Pada inkomptabilitas ABO, darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul.
5. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu.
6. Pada hiperbilirubinemia yang nonimun, darah donor ditiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi.
7. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange) ---- 160 mL/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%.
Teknik Transfusi Tukar
a. SIMPLE DOUBLE VOLUME. Push-Pull tehnique : jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis/ vena saphena magna. Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian.
b. ISOVOLUMETRIC. Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang sama.
c. PARTIAL EXCHANGE TRANFUSION. Tranfusi tukar sebagian, dilakukan biasanya pada bayi dengan polisitemia.
Di Indonesia, untuk kedaruratan, transfusi tukar pertama menggunakan golongan darah O rhesus positif.
Pelaksanaan tranfusi tukar:
1. Personel. Seorang dokter dan minimal 2 orang perawat untuk membantu persiapan, pelaksanaan dan pencatatan serta pengawasan penderita.
2. Lokasi. Sebaiknya dilakukan di ruang NICU atau kamar operasi dengan penerangan dan pengaturan suhu yang adekuat, alat monitor dan resusitasi yang lengkap serta terjaga sterilitasnya.
3. Persiapan Alat.
a. Alat dan obat-obatan resusitasi lengkap
b. Lampu pemanas dan alat monitor
c. Perlengkapan vena seksi dengan sarung tangan dan kain penutup steril
d. Masker, tutup kepala dan gaun steril
e. Nier bekken (2 buah) dan botol kosong, penampung darah
f. Set tranfusi 2 buah
g. Kateter umbilikus ukuran 4, 5, 6 F sesuai berat lahir bayi atau abbocath
h. Three way stopcock semprit 1 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL, masing-masing 2 buah
i. Selang pembuangan
j. Larutan Calsium glukonas 10 %, CaCl2 10 % dan NaCl fisiologis
k. Meja tindakan
Indikasi
Hingga kini belum ada kesepakatan global mengenai kapan melakukan transfusi tukar pada hiperbilirubinemia. Indikasi transfusi tukar berdasarkan keputusan WHO tercantum dalam tabel 5.
Tabel 5. Indikasi Transfusi Tukar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum7
Bila transfusi tukar memungkinkan untuk dilaksanakan di tempat atau bayi bisa dirujuk secara cepat dan aman ke fasilitas lain, dan kadar bilirubin bayi telah mencapai kadar di atas, sertakan contoh darah ibu dan bayi.
Tabel 6. Indikasi Transfusi Tukar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah11
Berat Badan (gram) Kadar Bilirubin (mg/dL)
< 1000 10 – 12
1000 – 1500 12 – 15
1500 – 2000 15 – 18
2000 – 2500 18 – 20

Keterangan:
Pada penyakit hemolitik segera dilakukan tranfusi tukar apabila ada indikasi:
a. Kadar bilirubin tali pusat > 4,5 mg/dL dan kadar Hb < 11 gr/dL
b. Kadar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam walaupun sedang mendapatkan terapi sinar
c. Selama terapi sinar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam dan kadar Hb 11 – 13 gr/dL
d. Didapatkan anemia yang progresif walaupun kadar bilirubin dapat dikontrol secara adekuat dengan terapi sinar
Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi:
- Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis
- Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia
- Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin
- Perforasi pembuluh darah
Komplikasi tranfusi tukar
- Vaskular: emboli udara atau trombus, trombosis
- Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung
- Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis
- Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih
- Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan
- Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia
Perawatan pasca tranfusi tukar
- Lanjutkan dengan terapi sinar
- Awasi ketat kemungkinan terjadinya komplikasi
Persiapan Tindakan Tranfusi Tukar 12:
a. Berikan penjelasan tentang tujuan dan risiko tindakan, mintakan persetujuan tertulis dari orang tua penderita
b. Bayi jangan diberi minum 3 – 4 jam sebelum tindakan. Bila tranfusi harus segera dilakukan isi lambung dikosongkan dengan sonde dan menghisapnya
c. Pasang infus dengan tetesan rumatan dan bila tali pusat telah mengering kompres dengan NaCl fisiologis
d. Bila memungkinkan 2 jam sebelumnya berikan infus albumin terutama jika kadar albumin < 2,5 gr/dL. Diharapkan kapasitas ikatan albumin-bilirubin di dalam darah meningkat sebelum tranfusi tukar sehingga resiko kernikterus menurun, kecuali ada kontra indikasi atau tranfusi tukar harus segera dilakukan
e. Pemeriksaan laboratorium pra tranfusi tukar antara lain semua elektrolit, dekstrostik, Hb, hematokrit, retikulosit, trombosit, kadar bilirubin indirek, albumin, golongan darah, rhesus, uji coombs direk dan indirek, kadar G6PD dan enzim eritrosit lainnya serta kultur darah
f. Koreksi gangguan asam basa, hipoksia, dan hipotermi sebelum memulai tranfusi tukar
g. Periksa ulang apakah donor yang diminta telah sesuai dengan permintaan (cek label darah)

Jumlah Darah Donor yang Dipakai
Jika darah donor yang diberikan berturut-turut 50 mL/kgBB, 100 mL/kgBB, 150 mL/kgBB dan 200 mL/kgBB maka darah bayi yang terganti berturut-turut adalah sebagai berikut: 45%, 70%, 85-85% dan 90%.
Pemasangan Kateter Vena Umbilikalis/Abbocath
a. Bayi diletakkan dalam posisi terlentang. Fiksasi lengan dan tungkai, dijaga agar tidak banyak bergerak (diikat longgar)
b. Pasang alat monitor yang dibutuhkan (neonatal monitoring). Suhu bayi dipertahankan pada suhu optimal atau jika ada meja resusitasi bayi diletakkan di bawah lampu pemanas/sorot dengan jarak 2 meter
c. Semua tindakan harus dilaksanakan secara aseptik dan antiseptik, personil yang terlibat langsung harus memakai gaun, sarung tangan, dan masker steril
d. Bersihkan daerah sekitar tali pusat atau tempat lain yang akan dipasang abbocath dengan cairan antiseptik, tutup dengan kain steril yang berlubang ditengahnya sehingga tampak tali pusat/ daerah yang akan dipasangkan abbocath
e. Jika dilakukan melalui vena umbilikalis, bersihkan dengan betadine 10%, tali pusat dipotong kurang lebih 1 cm di atas dasar/kulit abdomen dengan skalpel/pisau steril
f. Jika tali pusat kering, lunakkan dengan kompres NaCl fisiologis selama ½ - 1 jam
g. Vena umbilikalis dicari dan masukkan kateter vena sesuai ukuran bayi, diisi NaCl fisiologis. Kateter dimasukkan sampai (1) tampak ada darah mengalir dari tubuh bayi atau (2) pada posisi aman, yaitu ujung kateter sedikit di atas diafragma dan di dalam vena cava inferior (ukuran sekitar panjang dari bahu kiri/kanan ke tali pusat kemudian diukur ke diagram khusus ukuran kateter tali pusat). Kateter harus diisi cairan untuk mencegah emboli udara
h. Setelah kateter vena umbilikalis terpasang dilakukan fiksasi dengan jahitan melingkari kulit/tali pusat diameter 1,5 cm dengan benang sutra steril
i. Jika kateter gagal dipasang di vena umbilikalis, tranfusi dapat dilakukan di vena saphena magna
j. Kateter atau abbocath dihubungkan dengan three way stopcock, bagian depan dengan selang infus donor dan bagian belakang dengan selang infus pembuangan yang telah dihubungkan dengan botol kosong di bawah botol tindakan
Pelaksanaan Tranfusi Tukar
a. Mula-mula darah bayi dihisap sebanyak 10 – 20 mL atau tergantung berat badan bayi, jangan melebihi 10 % dari perkiraan volume darah bayi
b. Darah dibuang melalui pipa pembuangan dengan mengatur klep pada three way stopcock. Jika ada pemeriksaan yang belum lengkap dapat memakai darah ini karena belum bercampur dengan darah donor
c. Masukkan darah donor dengan jumlah yang sama secara perlahan-lahan. Kecepatan menghisap dan mengeluarkan darah sekitar 2 mL/kgBB/menit
d. Setelah darah masuk ke tubuh ditunggu selama 20 detik, agar beredar dalam sirkulasi
e. Hisap dan masukkan darah berulang kali dengan cara yang sama sampai target transfusi tukar selesai
f. Catat setiap kali darah yang dikeluarkan dan yang masuk pada lembaran observasi transfusi tukar
g. Jika memakai darah dengan pengawet asam sitrat atau stearat fosfat (ACD/PCD) setiap tranfusi 100 mL diberikan 1 mL kalcium glukonas 10 % intra vena perlahan-lahan. Pemberian tersebut terutama bila kadar kalsium sebelum tranfusi < 7,5 mg/dL. Bila kadarnya di atas normal maka kalsium glukonas tidak perlu diberikan. Pemberian larutan kalsium glukonas harus dilakukan secara perlahan-lahan karena bila terlalu cepat dapat mengakibatkan timbulnya bradikardi/ cardiac arest. Beberapa peneliti menganjurkan untuk tidak memberikan kalsium kecuali pada pemeriksaan fisik dan elektrokardiografi menunjukkan adanya tanda-tanda hipokalsemia
h. Selama tindakan semua tanda-tanda vital harus diawasi dengan neonatal monitoring
i. Setelah transfusi tukar selesai, darah bayi diambil untuk pemeriksaan pasca transfusi tukar
j. Jika tidak diperlukan transfusi tukar ulang, lakukan jahitan silk purse string atau ikatan kantung melingkari vena umbilikalis. Ketika kateter dicabut jahitan yang mengelilingi tali pusat dikencangkan
G. Efek Hiperbilirubinemia
Perhatian utama pada hiperbilirubinemia adalah potensinya dalam menimbulkan kerusakan sel-sel saraf, meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi. Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA. Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf.3
Kerusakan jaringan otak yang terjadi seringkali tidak sebanding dengan konsentrasi bilirubin serum. Hal ini disebabkan kerusakan jaringan otak yang terjadi ditentukan oleh konsentrasi dan lama paparan bilirubin terhadap jaringan.

Ensefalopati bilirubin
Ikterus neonatorum yang berat dan tidak ditata laksana dengan benar dapat menimbulkan komplikasi ensefalopati bilirubin. Hal ini terjadi akibat terikatnya asam bilirubin bebas dengan lipid dinding sel neuron di ganglia basal, batang otak dan serebelum yang menyebabkan kematian sel. Pada bayi dengan sepsis, hipoksia dan asfiksia bisa menyebabkan kerusakan pada sawar darah otak. Dengan adanya ikterus, bilirubin yang terikat ke albumin plasma bisa masuk ke dalam cairan ekstraselular. Sejauh ini hubungan antara peningkatan kadar bilirubin serum dengan ensefalopati bilirubin telah diketahui. Tetapi belum ada studi yang mendapatkan nilai spesifik bilirubin total serum pada bayi cukup bulan dengan hiperbilirubinemia non hemolitik yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pada kecerdasan atau kerusakan neurologik yang disebabkannya.
Faktor yang mempengaruhi toksisitas bilirubin pada sel otak bayi baru lahir sangat kompleks dan belum sepenuhnya dimengerti. Faktor tersebut antara lain: konsentrasi albumin serum, ikatan albumin dengan bilirubin, penetrasi albumin ke dalam otak, dan kerawanan sel otak menghadapi efek toksik bilirubin. Bagaimanapun juga, keadaan ini adalah peristiwa yang tidak biasa ditemukan sekalipun pada bayi prematur dan kadar albumin serum yang sebelumnya diperkirakan dapat menempatkan bayi prematur berisiko untuk terkena ensefalopati bilirubin.
Bayi yang selamat setelah mengalami ensefalopati bilirubin akan mengalami kerusakan otak permanen dengan manifestasi berupa serebral palsy, epilepsi dan keterbelakangan mental atau hanya cacat minor seperti gangguan belajar dan perceptual motor disorder.
H. Pencegahan13
Perlu dilakukan terutama bila terdapat faktor risiko seperti riwayat inkompatibilitas ABO sebelumnya. AAP dalam rekomendasinya mengemukakan beberapa langkah pencegahan hiperbilirubinemia sebagai berikut:
1. Primer
AAP merekomendasikan pemberian ASI pada semua bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan yang sehat. Dokter dan paramedis harus memotivasi ibu untuk menyusukan bayinya sedikitnya 8-12 kali sehari selama beberapa hari pertama.

Rendahnya asupan kalori dan atau keadaan dehidrasi berhubungan dengan proses menyusui dan dapat menimbulkan ikterus neonatorum. Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus. Lingkungan yang kondusif bagi ibu akan menjamin terjadinya proses menyusui yang baik.
AAP juga melarang pemberian cairan tambahan (air, susu botol maupun dekstrosa) pada neonatus nondehidrasi. Pemberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum.
2. Sekunder
Dokter harus melakukan pemeriksaan sistematik pada neonatus yang memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum.
Pemeriksaan Golongan Darah
Semua wanita hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus serta menjalani skrining antibodi isoimun. Bila ibu belum pernah menjalani pemeriksaan golongan darah selama kehamilannya, sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan golongan darah dan Rhesus. Apabila golongan darah ibu adalah O dengan Rh-positif, perlu dilakukan pemeriksaan darah tali pusat. Jika darah bayi bukan O, dapat dilakukan tes Coombs.
Penilaian Klinis
Dokter harus memastikan bahwa semua neonatus dimonitor secara berkala untuk mengawasi terjadinya ikterus. Ruang perawatan sebaiknya memiliki prosedur standar tata laksana ikterus. Ikterus harus dinilai sekurang-kurangnya setiap 8 jam bersamaan dengan pemeriksaan tanda-tanda vital lain.
Pada bayi baru lahir, ikterus dapat dinilai dengan menekan kulit bayi sehingga memperlihatkan warna kulit dan subkutan. Penilaian ini harus dilakukan dalam ruangan yang cukup terang, paling baik menggunakan sinar matahari. Penilaian ini sangat kasar, umumnya hanya berlaku pada bayi kulit putih dan memiliki angka kesalahan yang tinggi. Ikterus pada awalnya muncul di bagian wajah, kemudian akan menjalar ke kaudal dan ekstrimitas.



BAB IV
HASIL DAN DISKUSI
Dari penelusuran kepustakaan didapatkan sebuah panduan klinis terbaru mengenai tata laksana ikterus neonatorum yang dikeluarkan oleh American Association of Pediatrics pada tahun 2004. Intisari dari panduan tersebut adalah sebagai berikut.13

Faktor risiko hiperbilirubinemia
Mayor
- Hasil pemeriksaan TSB atau TcB pada zone risiko tinggi
- Ikterus muncul pada 24 jam pertama kehidupan
- Inkompatibilitas golongan darah
- Usia gestasi 35-36 minggu
- Riwayat saudara kandung menerima terapi sinar
- Hematoma sefal atau memar luas
- ASI eksklusif, terutama jika ASI tidak lancar, dan kehilangan berat badan.
- Ras Asia timur
Minor
- Hasil pemeriksaan TSB atau TcB pada zone risiko sedang
- Usia gestasi 37-38 minggu
- Ikterus muncul sebelum dipulangkan.
- Saudara kandung mengalami ikterus neonatorum
- Makrosomia dengan ibu diabetes
- Usia ibu > 25 tahun
- Bayi laki-laki
Risiko rendah
- TSB atau TcB pada zone risiko rendah
- Usia gestasi > 41 minggu
- Susu botol eksklusif
- Kulit hitam (ditentukan warna kulit ibu)
- Pulang dari RS setelah 72 jam
Gambar 5. Nomogram

Gambar 5 Nomogram dibuat berdasarkan pemeriksaan 2830 bayi baru lahir usia gestasi 36 minggu atau lebih, dengan berat lahir 2000g atau lebih; atau 35 minggu atau lebih dengan berat lahir 2500g atau lebih, dari pemeriksaan serum bilirubin tiap jam. Bilirubin serum diperiksa sebelum bayi dipulangkan.

Gambar 6. Pedoman terapi sinar bagi bayi yang dirawat dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih.

• Gunakan bilirubin serum total. Tidak perlu memeriksakan bilirubin bebas maupun bilirubin konjugasi.
• Faktor risiko = penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi, suhu tubuh tidak stabil, sepsis, asidosis, albumin < 3.0g/dL.
• Untuk bayi sehat dengan usia gestasi 35-36 6/7 minggu, tindakan dilakukan apabila nilai bilirubin serum total melewati zone risiko sedang. Intervensi dapat dilakukan pada nilai bilirubin serum total lebih rendah untuk bayi dengan usia gestasi lebih muda.
• Dapat pula dilakukan terapi sinar konvensional di RS maupun terapi sinar di rumah, pada nilai bilirubin serum total 2-3mg/dL (30-35mmol/L) di bawah nilai yang ditentukan. Namun terapi sinar di rumah tidak boleh dilakukan pada bayi dengan faktor risiko.
Catatan: pedoman ini dibuat berdasarkan bukti ilmiah yang terbatas, dan nilai yang dicantumkan merupakan nilai yang paling mendekati. Pedoman ini ditujukan untuk terapi sinar intensif apabila nilai bilirubin serum total melewati garis tindakan bagi tiap kategori. Bayi dimasukkan dalam kelompok risiko tinggi dari potensi efek negatif berdasarkan ikatan albumin pada bilirubin, sawar darah otak, dan kecenderungan kerusakan sel otak akibat bilirubin.
Terapi sinar intensif merupakan penyinaran menggunakan spektrum biru-hijau (panjang gelombang 430-490 nm) sebesar 30 µW/cm2 per nm (dinilai pada kulit bayi tepat di pusat unit terapi sinar ) dan diberikan pada permukaan tubuh bayi sebanyak mungkin.
Apabila bilirubin serum tidak turun atau bahkan terus meningkat dengan terapi sinar, maka sangat mungkin terjadi hemolisis. Bayi yang menerima terapi sinar dan mengalami peningkatan bilirubin direk atau bilirubin konjugasi (ikterus kolestasis) sangat mungkin akan mengalami sindroma Bronze-baby.




Gambar 7. Pedoman Transfusi tukar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih.

• Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan adanya rentang yang cukup besar pada kondisi klinis dan respon terhadap terapi sinar
• Tindakan transfusi tukar sangat direkomendasikan apabila bayi menunjukkan tanda-tanda bilirubin ensefalopati akut (hipertoni, opistotonus, retrocoli, demam, tangis melengking) atau apabila serum bilirubin total > 5mg/dL (85 µmol/L)
• Faktor risiko – penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi, temperatur tidak stabil, sepsis, asidosis.
• Periksa albumin serum dan nilai rasio bilirubin / albumin
• Gunakan bilirubin serum total, tidak perlu membagi bilirubin direk atau bilirubin bebas.
• Apabila bayi sehat dan usia gestasi 35-37 minggu (risiko sedang) dapat dilakukan dibuat nilai acuan individual berdasarkan usia gestasi aktual.
Perhatikan bahwa pedoman ini merupakan konsensus anggota komite namun bukti ilmiah yang mendasarinya masih sangat terbatas dan angka yang tercantum adalah nilai yang mendekati. Selama perawatan di RS, transfusi tukar direkomendasikan apabila bilirubin serum total terus meningkat mencapai level yang tercantum meskipun sudah mendapatkan terapi sinar intensif. Untuk bayi yang datang kembali, jika bilirubin serum total berada di atas level transfusi tukar, ulang pemeriksaan bilirubin serum total tiap 2-3 jam dan pertimbangkan tindakan transfusi tukar bila kadarnya tetap tinggi setelah pemberian terapi sinar intensif selama 6 jam.
Rasio Bilirubin/Albumin (B/A) berikut dapat digunakan bersama dengan kadar bilirubin serum total untuk menentukan perlu tidaknya tindakan transfusi tukar.
Tabel 8. Indikasi transfusi tukar berdasarkan rasio B/A
Kategori Risiko Rasio B/A di mana tindakan transfusi tukar sebaiknya dilakukan
TSB mg/dL / Alb g/dL TSB μmol/L / Alb μmol/L
Bayi > 38 0/7 minggu
Bayi 35 0/7 – 36 6/7 mgg sehat atau > 38 0/7 mgg dengan risiko tinggi atau penyakit hemolitik isoimun atau defisiensi G6PD
Bayi 35 0/7 – 37 6/7 mgg dengan risiko tinggi atau penyakit hemolitik isoimun atau defisiensi G6PD 8.0
7.2


6.8 0.94
0.84


0.80
Apabila nilai TSB mencapai level transfusi tukar, segera kirim contoh darah untuk pemeriksaan golongan darah dan crossmatch. Darah yang digunakan untuk transfusi adalah modifikasi darah lengkap (eritrosit dan plasma) yang telah dicocokkan (crossmatched) dengan darah ibu dan sesuai dengan darah bayi.


BAB V
ANALISIS BIAYA
Analisis biaya untuk penatalaksanaan ikterus neonatorum di rumah sakit saat ini belum dapat dilakukan. Untuk menyusun suatu analisis biaya, dibutuhkan tiga komponen biaya, yaitu direct cost, indirect cost dan intangible cost. Data yang diperoleh tim pengkaji saat ini masih terbatas pada direct cost beberapa rumah sakit.
Komponen direct cost dalam penatalaksanaan Ikterus Neonatorum di rumah sakit, meliputi:
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Fototerapi
3. Transfusi tukar
4. Rawat inap
5. Penggunaan inkubator/radiant heater
6. Konsultasi dokter
Tabel 9.
Biaya penatalaksanaan Ikterus Neonatorum di RS Karyadi Semarang, RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Dr. Sardjito, Yogyakarta

NO JENIS KEGIATAN BIAYA SATUAN
RS Karyadi
RS Hasan Sadikin RS Dr. Sardjito

DIRECT COST
1 Pemeriksaan Laboratorium


Bilirubin Total 14.000.00 14.000.00 12.500.00
Bilirubin Direk 15.500.00 14.000.00 12.500.00

2 Fototerapi perhari 70.000.00 80.000.00 111.000.00
per paket (3 hari)

3 Transfusi tukar perkali 1.145.040.00 1.150.000.00 600.000.00
4 Rawat inap
5 Inkubator
Radiant heater
6 Konsultasi dokter

Bayi Prematur

BAB I
PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang
Bayi prematur adalah bayi lahir sebelum usia kehamilan minggu ke-37 minggu dengan BB < 2500 gram, di Indonesia kejadian bayi prematur belum dapat dikembangkan di sini, tetapi angka di RSCM Jakarta tahun 2007 antara 22-24 % dapat semua bayi yang dilahirkan pada 1 tahun.
Pada bayi prematur yang perlu diperhatikan adalah pengaturan suhu lingkungan pemberian makanan dan siap sedia dengan tabung O2, pada bayi prematur semakin pendek masa kehamilan maka semakin sulit dan banyak persoalan yang akan dihadapi semakin tinggi angka kematian prenatal. Biasanya kematian disebabkan oleh gangguan pernafasan, infeksi, cacat bawaan, dan trauma pada otak.
Salah satu cara yang efektif untuk menurunkan angka kematian perinatal adalah mencegah terjadinya prematuritas, sampai sekarang pengetahuan mengenai etiologi prematuritas belum cukup memuaskan. Penyebab dari prematuritas dapat dibagi : faktor ibu, faktor janin, faktor plasenta, tidak diketahui.
Saya praktek ditempatkan di Ruang Perinatal RSD Dr. R. Soedarsono Pasuruan banyak terjadi kasus bayi prematur. Jadi penulis tertarik membuat kasus prematur.

1.2 Tujuan
a. Tujuan Umum
Agar mahasiswa mampu memberikan asuhan kebidanan pada bayi dengan prematur.
b. Tujuan Khusus
Dengan disusunnya laporan ini diharapkan mahasiswa dapat :
1. Mengumpulkan data yang dibutuhkan
2. Melakukan pengkajian data bayi dengan prematur
3. Dapat merumuskan diagnosa dan masalah pada bayi dengan prematur
4. Dapat menentukan kebutuhan segera pada bayi dengan prematur
5. Dapat menentukan intervensi berdasarkan hasil masalah
6. Dapat melakukan implementasi pada bayi dengan prematur
7. Dapat mengevaluasi hasil asuhan yang telah dilaksanakan.

1.3 Ruang Lingkup
Ruang lingkup penyusunan asuhan kebidanan ini pada bayi prematur yang dimulai dari pengkajian dan evaluasi.

1.4 Metode Penulisan
Metode penulisan data yang digunakan penulisan dalam membuat asuhan kebidanan ini metode studi kasus dan pendekatan deskriptif dengan melakukan tinjauan melalui :
a. Anamnese
Komunikasi langsung yang bertujuan untuk mencari informasi guna melengkapi data pasien maupun keluarga pasien untuk memperoleh data yang akurat tentang kesehatan klien.
b. Observasi
Dengan cara mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk memperoleh data yang akurat tentang kesehatan klien.
c. Studi dokumentasi
Mempelajari dan melengkapi data dengan jalan melihat catatan/ status pasien.

1.5 Pelaksanaan
Laporan ini merupakan hasil kegiatan praktek lapangan di ruang Perinatologi RSD Dr. R. Soedarsono Pasuruan mulai tanggal 06-11-2007.






BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Konsep Dasar Prematur
2.1.1 Definisi
• Bayi prematur adalah bayi yang lahir sebelum waktunya, biasanya < 37 minggu dengan BB bayi prematur antara 1000 – 2000 gram. (Soepardian Suryani dan Retno Widyani, 2001 hal 26)
• Bayi prematur adalah masa gestasi < 37 minggu atau 259 hari dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan. (Dr. Hasan Rusepno, 1985)
• Bayi prematur adalah bayi umur kehamilan < 37 minggu dan berat badan < 250 gram. (Sarwono Prawirohardjo, 1998)
• Bayi prematur adalah umur kehamilan 33-38 minggu dengan BBL 1500 – 2500 gram (Sarwono Prawirohardjo, 2002)
• Bayi prematur adalah bayi lahir pada kehamilan < 37 minggu dengan berat badan yang sesuai (Mochtar, Rustam 1998 hal 448)
2.1.2 Etiologi
Salah satu cara efektif untuk menurunkan angka kematian prenatal adalah mencegah terjadinya prematuritas. Sampai sekarang pengetahuan mengenai etiologi prematuritas belum cukup memuaskan. Menurut besarnya penyebab kelahiran bayi prematur dapat dibagi :
1. Faktor Ibu
a. Penyakit
Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, penyakit lainnya adalah nefritis akut, DM, infeksi akut atau tindakan operatif dapat merupakan faktor etiologi prematuritas.



b. Usia
Angka kegiatan prematuritas tertinggi adalah pada usia dibawah 20 tahun pada multi gravida yang jarak antar kelahirannya terlalu dekat. Kejadian terendah adalah pada usia ibu antara 26 – 30 tahun.
c. Keadaan sosial ekonomi
Keadaan ini sangat berperan terhadap timbulnya prematuritas. Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi yang rendah. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasan antenatal yang kurang.
d. Faktor kehamilan
- Hamil dengan hidramnion
- Hamil ganda
- Perdarahan antepartum
- Komplikasi kehamilan, pre eklamsi, KPD
e. Faktor janin
- Cacat bawaan
- Infeksi dalam rahim
- Gangguan metabolisme janin.
f. Faktor-faktor lain
- Radiasi
- Bahan-bahan keratogen
2.1.3 Tanda dan Gejala
1. Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnese seringkali dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan
c. Pertumbuhan BB ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang seharusnya.
2. Setelah bayi lahir
a. Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu jaringan lemak bawah kulit sedikit, tulang tengkorak lunak mudah bergera, abdomen buncit, menangis lemah, kulit tipis, merah dan transparan.
b. Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya karena itu sangat peka terhadap gangguan pernafasan, dan hipotermi.
2.1.4 Klasifikasi Prematur
1. Prematuritas murni
Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya tidak sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi ibu/ neonatus kurang bulan sesuai umur kehamilan.
2. Desmaturitas
Bayi lahir dengan BB kurang dari BB seharusnya untuk masa gestasi ibu, berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intra uteri dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilan.
2.1.5 Karakteristik
1. BB < 2500 gram
2. Panjang badan kurang dari 45 cm
3. Lingkar kepala < 33 cm
4. Umur kehamilan < 37 minggu
5. Pernafasan tidak teratur dapat terjadi apnea (gagal napas)
6. Pernafasan tidak teratur antara 45-50 x/menit
7. Frekuensi nadi 100-140 x/menit
8. Kepala relatif lebih besar
9. Kulit : tipis transparan, rambut lanugo banyak, lemak kulit kurang
10. Otot hipotonik lemah
11. Ekstremitas : abduksi, sendi lutut/ kaki flexi lurus
12. Kepala tidak mampu tegak.
2.1.6 Penanganan
Yang perlu diperhatikan adalah pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan dan siap sedia dengan tabung O2 pada bayi prematur makin pendek masa kehamilan, makin sulit dan makin sulit persoalan yang dihadapi dan makin tinggi angka kematian perinatal. Biasanya kematian disebabkan oleh pernafasan, infeksi cacat bawaan dan trauma pada otak.

1. Pengaturan suhu lingkungan
Bayi dimasukkan dalam inkubator dengan suhu yang diatur
- BB bayi dibawah 2 kg 35 0C
- BB bayi 2 kg – 2,5 kg 34 0C
Suhu inkubator diturunkan 1 0C setiap minggu, bayi dapat ditempatkan pada suhu lingkungan sekitar 24 – 27 0C.
2. Makanan BBLR
Umumnya bayi prematur belum sempurna reflek menghisap dan batuknya, kapasitas lambung masih kurang. Maka makanan diberikan dengan pipet sedikit demi sedikit namun sering. Sedangkan pada bayi smallpor date sebaiknya kelihatan seperti orang kelaparan, rakus dan makan yang harus diperhatikan adalah terdapat kemungkinan terjadinya pneomonia aspirasi.
Kemungkinan cairan untuk BBL 120 – 150 ml/kg/hari atau 100 – 200 cal/kg/hari. Pemberian dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan bayi untuk segera mungkin mencukupi kebutuhan cairan/ kalori diberi O2 dan pernapasan buatan kalau perlu melakukan resusitasi dan memasang androtrakea intubasi. Kadang-kadang diperlukan pemberian makanan melalui kateter, sebaliknya dipakai kateter dari palietilen yang dapat ditinggalkan di lambung selama 4-5 hari tanpa iritasi. Kateter dari karet mudah menyebabkan iritasi dan infeksi :
- Yang dipakai kateter No.8 untuk bayi < 1500 gram dan No.10 bayi > 1500 gr.
- Panjang kateter yang dimasukkan bila melalui mulut ialah sama dengan ukuran dari pangkal hidung ke processus xyphoidesus bila melalui hidung ditambah dengan jarak pangkal hidung ke liang telinga.
- Mula-mula dicoba dahulu dengan air yang sudah dimasak apakah di kateter cepat dilalui.
- Setelah kateter dimasukkan dilihat apakah bayi menjadi sesak nafas/ tidak bila bayi sesak mungkin kateter masuk trakea.
- Kemudian cairan berukuran (misalnya tabung suntikan yang 10-20 ml) diletakkan pada ujung kateter sebelah luar dan cairan susu dimasukkan ke dalam corong lalu dibiarkan mengalir ke lambung.
- Setelah minum, bayi didudukkan atau diletakkan kepala di pundak si pemberi minum selama 10-15 menit dan kemudian ditidurkan pada sisi kanan/ tengkurap.
3. Dasar perawatan
a. Pengawasan dan perawatan selama kehamilan dan persalinan
b. Pernafasan harus segera dibenahi
c. Pertahankan suhu tubuh
d. Berikan nutrisi yang sesuai
e. Cegah infeksi
4. Pencegahan infeksi
- Isolasi BBLR dengan bayi infeksi dan tidak boleh dicampur
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
- Bersihkan tempat tidur segera setelah tidak terpakai
- Perlengkapan tersendiri setiap bayi
- Infeksi saluran nafas
- Pemberian makanan bayi
• Pada 2 jam pertama diberi makan penurunan Bb > 10 %
• ASI dengan pipit/ sendok hari pertama 60 cc/kg/hari. 200 cc/kg/hari akhir minggu kedua.
• ASI mengandung lemak yang mudah dicerna.

Apgar – Score
Score 0 1 2
A : Appea Rance (warna kulit) Biru, pucat Tubuh merah muda kaki + tangan biru Seluruh tubuh merah muda
P : Pulse (heart Rate) (denyut nadi) Tidak ada Lambat < 100 > 100
G : Grimace (refleks) Tidak ada Meringis Menangis kuat
A : Activity (Mus Cletone) tonus otot Lembek Sebagian ekstremitas lemas Bergerak aktif
R : Respiration (pernafasan) Tidak ada Lambat, tidak teratur Menangis kuat

(Rustam Mochtar. 1998 : 430)

2.2 Manajemen Asuhan Kebidanan pada Bayi dengan Prematur
2.2.1 Pengkajian Data
Tanggal : ............. Jam : ..........
Tempat : ..............
No. Register : ...............
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Bayi : untuk menghindari kekeliruan
Tanggal lahir : untuk mengetahui usia neonatus
Jenis Kelamin : L/P
Umur :
Alamat : untuk memudahkan dilakukan pengkajian
Identitas orang tua
Nama ibu/ ayah : untuk menghindari kekeliruan
Umur ibu : untuk mengetahui resiko tinggi kehamilan/ tidak
Agama : untuk memudahkan pemberian dukungan spiritual
Pendidikan : untuk memudahkan dalam pemberian KIE
Pekerjaan : untuk mengetahui tingkat sosial ekonomi
Alamat : untuk memudahkan pengkajian
2. Keluhan Utama
- BB < 2500 gram
- PB < 45 cm
- UK < 37 minggu
3. Riwayat kesehatan sekarang
BBLR sering terjadi hipotermia, asfiksi dan infeksi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien ada yang menderita penyakit menular, menurun dan menahun atau tidak.
5. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Riwayat prenatal
- Hamil dengan hidramnion
- Hamil ganda
- Perdarahan antepartum
- Komplikasi kehamilan, pre eklamsi, KPD
b. Riwayat Natal
UK < 37 minggu, BBL < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LL < 11 cm, LD < 34 cm, AS < 10, HR 130 – 160 x/menit, RR 30 – 60 x/menit.
c. Riwayat post natal
TTV bayi, HR 130 – 160 x/menit, RR 30 – 60 /menit dan langsung ditempatkan dalam inkubator.
6. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Dipasang sonde dan seharusnya diberi ASI eksklusif.sesering mungkin Cairan BBL 120 – 150 ml/kg/hari atau 100-200 call/kg/hari.Umumnya bayi prematur belum sempurna reflek menghisap, dan kapasitas lambung masih kurang. Makanan diberikan dengan pipet sedikit demi sedikit tapi sering.
b. Eliminasi
Bayi BAB dengan konsistensi lembek, pekat, warna hitam (meconium keluar 1-3 hari) bayi BAK warna kuning jernih ± 15-20 x/menit 50-300 cc/jam.
c. Pola aktivitas
Pola aktivitas bayi bergerak lemah, merintih, menangis bila lapar, BAB dan BAK.
d. Pola istirahat
Pada umumnya bayi prematur tidak terus dan sesekali bangun ketika BAB dan BAK serta bila bayi merasa lapar, istirahat ± 20 jam/hari.
e. Personal hygiene
Bayi prematur harus dijaga suhu kehangatannya dan biasanya Cuma diseka di waktu pagi,dan ganti popok tiap bayi BAB/BAK agar tidak terjadi hipotermi,dan selalu dijaga kebersihan betdya.
7. Riwayat psikologis,sosial dan budaya
a. Psikologis
Tingkat psikologi ibu post partum
 Taking in: Suatu periode dimana tingkah laku tergantung pada orang lain berfokus pada dirinya sendiri,sehinga membutuhkan bantuan orang lain terjadi pada hari ke 1-2
Kelainan psikologis ibu post partum
 Baby Blush
Ibu merasa sedih,cemas,menangis tanpa sebab,ibu perlu beradaptasi dengan lingkungan barunya ini merupakan tinkat ringan sehingga keluarga perlu memberi dukungan dan merawat bayinya.
b. Sosial budaya
Mengidentifikasikan kondisi lingkungan yang berhubungan dengan pola tumbang bayi didalam lingkungan.
Ibu mengatakan dalam lingkunganya masih ada adat selamatan mitoni.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik / cukup / lemah
Kesadaran : composmentis / somnolen / apatis / koma
TTV
HR : 130 – 160 x/menit
RR : 30 – 60 x/menit
Suhu : 36,5 0C – 37,5 0C
BB : < 2500
PB : < 45 cm
LK : < 33 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala : Relatif lebih besar,tdak mampu tegak,rambut lanugo banyak tulang tengkorak lunak
Dada : Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea(gagal napas)
Abdomen : perut buncit, perut lebih kecil dari kepala
Ekstremitas : abduksi, sendi lutut/kaki flexi lurus,tipis transparan, rambut lanugo, lemak kulit kurang
b. Palpasi
Dada : tidak ada benjolan abnormal
Abdomen : kulit abdomen tipis/ lunak
Ekstremitas : Kulit tipis transparan,lemak kurang
c. Auskultasi
Dada : 45-50x/menit
3. Pemeriksaan neurologis
- Reflek moro/ terkejut
Apabila bayi diberi sentuhan kurang gerak terkejutnya.
Reflek rooting / mencari
Apabila pipi bayi disentuh dengan jari, maka ia akan menolehkan kepalanya mencari sentuhan itu dengan lemah.
- Reflek menghisap/ sucking reflek
Apabila bayi diberi dot, bayi berusaha menghisap tetapi masih lemah.
- Reflek menggenggam
Bayi tidak dapat menggenggam karena keadaan umum bayi lemah
- Glabella refleks
Apabila bayi disentuh pada os glabella atau pangkal hidung dengan jari tangan pemeriksa, ia mengerutkan keningnya.


- Gland refleks
Bayi disentuh pada lipatan paha kanan dan kiri dengan jari tangan, ia berusaha mengangkat kedua pahanya tetapi gerakannya masih lemah.
- Konjungtiva mandibularis refleks.
Apabila bayi diberi rangsangan mulai pangkal kelopak mata ke atas kemudian membentuk garis lurus menuju mandibularis, bayi menutup matanya kemudian membuka, disertai refleks mengangkat pipi.
4. Pemeriksaan antropometri
- BB : 2500-4000 gram
- PB : 48-52 cm
- LK : 33 cm
- LL : 11 cm
- Diameter sub occipiti bregmatika
Ukuran dari foramen magnum ke ubun-ubun besar (9,5 cm)
- Diameter sub occipito frontalis
Ukuran dari foremen magnum ke pangkal hidung (11 cm)
- Diameter fronto occipitalis
Ukuran dari pangkal hidung ke titik terjauh belakang kepala (12 cm)
- Diameter mento occipitalis
Ukuran dari dagu ke titik terjauh belakang kepala (13,5 cm)
- Diameter sub mento bregmatika
Ukuran dari bawah dagu ke ubun-ubun besar (9,5 cm)
- Diameter bi parietalis
Ukuran terbesar antara kedua ossa parietalis (9 cm)
- Diameter bi temporalis
Ukuran terbesar antara sutara coronaria kiri dan kanan (8 cm)
5. Pemeriksaan tingkat perkembangan
- Adaptasi sosial
Bayi masih sulit beradaptasi dengan lingkungan luar, misal : suhu, lingkungan dan mudah terjadi hipotermi.


- Bahasa
Kemampuan bayi untuk mengungkapkan perasaan melalui tangisan untuk menyatakan rasa lapar, BAB, BAK, dan kesakitan.
- Motorik halus
Kemampuan bayi untuk menggerakkan bagian kecil dari anggota badannya seperti menggerakan kepalanya.
- Motorik kasar
Reflek menggenggam bila telapak tangannya disenuth jari pemeriksa.
6. Pemeriksaan penunjang
7. Terapi
 Pengaturan Suhu Lingkungan
 Pencegahan infeksi
 Cegah asfiksi
 Berikan nutrisi yang sesuai
2.2.2 Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Dx : Bayi Ny “...” usia ..... dengan prematur
Ds : Bayi lahir L / P tanggal ....... dengan UK ....... bulan, BBL < 2500 gram
Do : Keadaan umum : baik / cukup / lemah
Kesadaran : composmentis / somnolen / apatis / koma
TTV
HR : 130 – 160 x/menit
RR : 30 – 60 x/menit
Suhu : 36,5 0C – 37,5 0C
BB : < 2500
PB : < 45 cm
LK : < 33 cm
Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala : Relatif lebih besar,tidak mampu tegak, rambut lanugo banyak,tulang tengkorak lunak.
Dada : Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea (gagal nafas)
Abdomen : Perut lebih kecl dari kepala,buncit
Ekstremitas : Abduksi, sendi lutut / kaki flexi lurus,kulit tipis transparan,lemak kulit berkurang
2.2.3 Antisipasi Maslah Potensial
- Hipotermi
- Asfiksia
- Hipglikemia
- Infeksi
2.2.4 Identifikasi Kebutuhan Segera
- Pemberian ASI yang Adequat
2.2.5 Intervensi
Dx : Bayi Ny “...” usia ...... dengan prematur .........
Tujuan : - Kebutuhan nutrisi terpenuhi
- BB bertambah
Kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- Tidak terjadi komplikasi
Intervensi :
1. Tempatkan bayi pada inkubator
R/ suhu lingkungan bayi tetap terjaga
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dengan sabun dan bilas dengan air lalu dikeringkan dengan handuk.
R/ prosedur pencegahan kontaminasi silang dan membunuh kuman 80%.
3. Lakukan observasi KU dan TTV
R/ deteksi dini adanya komplikasi
4. Pantau O2
R/ untuk mencukupi kebutuhan oksigen.
5. Pantau pemenuhan kebutuhan nutrisi pada bayi per sonde
R/ agar bayi berkembang.

6. Timbang berat badan setiap pagi
R/ untuk mengetahui pertumbuhan bayi.
7. Lakukan observasi BAB dan BAK bayi
R/ deteksi keseimbangan elektrolit dalam tubuh (input dan output).
8. Ganti popok sesudah BAB dan BAK.
R/ Perpindahan panas secara evaporasi
9. Kolaborasi dengan dokter spesialis anak
R/ melakukan fungsi dependent.
10. Pemberian Nutrisi
R/ agar bayi terpenuhinya input dan outputnya
11. Perawatan Tali pusat
R/ Untuk mencegah infeksi
12. Perlengkapan bayi sendiri
R/ Agar tidak tertular dengan bayi yang lain
Intervensi :
a. Persiapan alat memasang sonde atau NDT
- Sonde ukuran
- Bak instrumen berisi sepasang handscone, spuit 10 cc
- Kom berisi air hangat
- Cylocain gel
- Stetoscop
- Plester
- Gunting
- Bengkok
- Korentang
2.2.6 Implementasi
Tanggal :
Jam :
Dx : By Ny” “ Umur....hari dengan prematur murni
Implementasi
Sesuai dengan intervensi.

2.2.7 Evaluasi
Tanggal :
Jam :
Dx : By Ny “.... “ umur ....... hari dengan prematur murni
S : -
O : Terpasang O2
Terpasang sonde
Injeksi kalmet 2 x ¼ , Vit K 2 mg secara IM
P : Observasi bayi dari tanda-tanda infeksi, hipoglikemia
Observasi Penempatan bayi pada incubator
Observasi suhu tubuh
Observasi intake dan output
Observasi sonde buntu atau tidak



















BAB III
TINJAUAN KASUS


3.3 Pengkajian Data
Tanggal : 06-11-2007 Jam : 09.00 WIB
Tempat : Di ruang Perinatologi RSD Dr. Soedarsono Pasuruan
No. Register :
Oleh : Siti Karomatul Fitriya

A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama : Bayi Ny “F”
Tanggal lahir : 06-11-2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 2 hari
Anak ke : 1 (satu)
Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny “F” Nama Ayah : Tn “A”
Umur : 21 tahun Umur : 21 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Akper Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa Pekerjaan : Polisi
Alamat : Mangga 2 Putut Rejo, Sumber Grati, Pasuruan
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah melahirkan di kamar bersalin RSD Dr. R. Soedarsono dengan jenis kelamin laki-laki tanggal 06-11-2007 UK 32-33 minggu BB 2400 gr, PB 49 cm.
3. Riwayat Kesehatan sekarang
Bayi lahir jam 08.10 WIB tanggal 06-11-2007, spontan biasa, jenis kelamin laki-laki, BBL 2400 gram, PB 49 cm, AS : 8-9, bayi menangis keras, gerak lemah.

4. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang dapat mempengaruhi bayi seperti penyakit menular dan menahun (DM, TBC, hepatitis, hipertensi, jantung) maupun riwayat kehamilan kembar/ gemeli.
5. Riwayat kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat prenatal
- HPHT : 20-3-3007
- TP : 27-12-2007
- ANC : 3 kali selama hamil di bidan
- Kehamilan
Ibu mengatakan ini merupakan anak pertama, selama hamil tidak ada komplikasi, ibu hanya mual muntah, ibu sudah mendapat imunisasi TT 2 kali pada kehamilannya, dan mendapat tablet tambah darah ibu periksa di bidan dan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan serta tidak ada pantangan makan yang dilakukan selama hamil.
b. Riwayat natal
Ibu mengatakan bahwa ibu melahirkan anak pertamanya pada UK 32-33 minggu, tanggal 06-11-2007 di kamar bersalin RSD Dr. R. Soedarsono Pasuruan, BBL 2400 gram, PB 49 cm, Ll 11 cm, LK 32 cm, LD 28 cm, AS : 8-9, denyut nadi 130 x/menit, RR 50 x/menit, ketuban jernih, letak kepala dan ditolong oleh dokter SpoG.
c. Riwayat post natal
TTV bayi : nadi 130 x/menit, RR 50 x/menit, setelah lahir bayi langsung dikeringkan, ditempatkan dalam incubator dan dipasang sonde retensi lendir keruh ± 5 cc bilas 2x.
6. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi
- Dipasang sonde (+) retensi susu , PASI sesering mungkin
- Bayi diberi minum prenan 1 tk 30 15 cc/2 jam lewat sonde.
b. Pola eliminasi
- Bayi BAB (+) 2 kali/hari, konsistensi pekat mekonium, warna hijau kehitaman .
- Bayi BAK (+) 4 kali/hari, warna kuning jernih.
c. Pola aktivitas
Bayi menangis keras, gerak lemah
d. Pola istirahat
Bayi tidurnya terganggu saat BAB, BAK dan lapar.
e. Personal hygiene
Bayi tidak boleh dimandikan (Cuma diseka), bedt tiap hari dibersihkan dan selalu dijaga kebersihannya, dijaga suhu tubuh, bantu popok setiap BAB atau BAK agar tidak terjadi hipotermi.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis
TTV
HR : 130 x/menit
RR : 50 x/menit
Suhu : 36,5 0C
BB : 2400 gram
PB : 49 cm
LK : 32 cm
LL : 11 cm
LD : 28 cm
AS : 8 – 9
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala : Rambut berwarna hitam halus, tidak ada caput
Muka : berwarna merah muda
Mata : sipit, conjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus
Hidung : batang hidung menonjol ke depan dan simetris, terpasang O2 sebelahnya sonde.
Telinga : normal, simetris, daun telinga lunak, tulang rawan elastis
Mulut : bibir lembab, berwarna merah muda, labiopalokisis (-)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid/ vena jugularis
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi pada dada, tidak ada kelainan payudara.
Abdomen : kulit tipis, lemak kurang, tali pusat masih basah.
Genetalia : ♂ skrotum sudah turun
Anus : tidak mengalami atresia ani
Ekstremitas : kulit tipis transparan, abduksi, kaki flexi lurus, lanugo banyak, tidak ada kelainan (sindaktili, polidaktili)
b. Palpasi
Dada : tidak ada benjolan
Abdomen : kulit abdomen lunak
Ekstremitas : kulit tipis transparan, lemak kurang
c. Auskultasi
Dada : tidak ada ronchi, wheezing
3. Pemeriksaan Neuorologis
- Reflek moro kurang
- Reflek rooting kurang
- Reflek menghisap kurang
- Reflek menggenggam kurang
4. Pemeriksaan antropometri
- BB : 2400 gram
- PB : 49 cm
- LK : 32 cm
- LL : 11 cm
- Diameter sub occipito bregmatika (9 cm)
- Diameter sub ocapito frontalis (10 cm)
- Diameter ponto occipitalis (11 cm)
- Diameter mento occipitalis (13 cm)
- Diameter submento bregmatika (9 cm)
- Diameter biparetalis (9 cm)
- Diameter bitemporalis (8 cm)
5. Pemeriksaan tingkat perkembangan
- Adaptasi sosial : Bayi lahir dari lingkungan keluarga perekonomian cukup
- Bahasa : menangis keras
- Motorik halus : gerak lemah
- Motorik kasar : reflek menggenggam kurang
6. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan.
7. Terapi yang diberikan
Injeksi kalmet 2 ¼ , vit K 2 mg
8. Riwayat psikologi, sosial dan budaya
a. Psikologi
Bayi seharusnya dilakukan rawat gabung agar terjalin bounding attachment.
b. Sosial
Tidak dikaji.
c. Budaya
Tidak dikaji.

3.2 Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Dx : Bayi Ny “F” usia 2 hari dengan prematur
Ds : Ibu mengatakan telah melahirkan bayi laki-laki tanggal 06-11-2007 dengan UK 32-33 minggu, BBL 2400 gr, PB 49 cm.
Do : Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis
HR : 130 x/menit
RR : 50 x/menit
BB : 2400 gram
LK : 32 cm
UK : 32-33 minggu
Suhu : 36,5 0C
A-S : 8-9
a. Inspeksi
Kepala : Relatif besar, rambut lanugo banyak
Dada : Tidak ada retraksi pada dada, tidak ada kelainan payudara
Abdomen : Perut lebih kecil dari kepala, tipis transparan, lemak kurang
Ekstremitas : Kulit tipis transparan, abduksi flexi lurus, lanugo banyak

3.3 Antisipasi Masalah Potensial
- Hipotermia
- Asfiksia
- Hipoglikemia
- Infeksi

3.4 Identifikasi Kebutuhan Segera
- Jaga suhu tubuh tetap hangat dalam inkubator
- Pemberian ASI yang adekuat.

3.5 Intervensi
Dx : Bayi Ny “F” usia 2 hari dengan prematur murni.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
BB bertambah
Kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- Tidak terjadi komplikasi
- Tidak terjadi infeksi

Intervensi
1. Tempatkan bayi dalam incubator
R/ suhu lingkungan bayi tetap terjaga.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dengan sabun dan bilas dengan air lalu dikeringkan dengan handuk.
3. Lakukan observasi KU dan TTV
R/ deteksi dini adanya komplikasi.
4. Observasi O2
R/ untuk mencukupi kebutuhan oksigen.
5. Observasi pemenuhan kebutuhan nutrisi pada bayi per sonde
R/ agar bayi berkembang.
6. Observasi berat badan dengan ketat.
R/ untuk mengetahui pertumbuhan bayi.
7. Lakukan observasi BAB dan BAK bayi.
R/ deteksi keseimbangan elektrolit dalam tubuh (input dan output)
8. Ganti popok sesudah BAB dan BAK
R/ perpindahan panas secara evaporasi
9. Kolaborasi dengan dokter spesialis anak
R/ melakukan fungsi dependent.
Cara pemasangan sonde
• Persiapan alat
- Sonde No.6
- Stetoscope
- Spuit 10 cc
- Bengkok
- Plester
- Mangkok berisi air matang
- Hand scoen steril
- Kalau perlu xylocom jelly
• Persiapan pasien
- Memberitahu keluarga tujuan dilakukannya tindakan
- Memberitahu keluarga tindakan yang akan dilakukan.
• Langkah-langkah
o Mencuci tangan dan mengeringkannya
o Membawa alat-alat ke dekat pasien
o Mengatur posisi kepala pasien dengan ditengahdahkan (ekstensi)
o Menggunakan handsoen
o Memasukkan ujung sonde lewat salah satu lubang hidung menuju laring faring, esofagus, epigastrum secara perlahan-lahan.
o Cek sonde :
Menghisap cairan lambung (normalnya warna kuning)
o Manifestasi sonde dan membersihkan mulut
o Menerapkan pasien
o Melepas hand scoon dan merendam dalam larutan klorm
o Memberikan alat dan mengembalikan pada tempatnya
o Mencuci tangan
o Melihat reaksi klien
Memberitahukan tindakan yang telah dilakukan
Pemasangan O2
 Persiapan alat
- Tabung O2
- Humidifier
- Nasal kanule
 Persiapan pasien
- Memberitahu keluarga tujuan dilakukan tindakan
- Memberitahu keluarga tindakan yang akan dilakukan.
 Langkah-langkah
- Mencuci tangan dan mengeringkan dengan handuk kering
- Menyiapkan tabung O2 dan humidifier menunjukkan level 0,5 l
- Memasukkan nasal kanule ke dalam hidung
- Mengatur aliran O2 0,5 l/menit
- Membersihkan nasal kanule 8 jam sekali
- Merapikan lingkungan dan pasien
- Membersihkan alat.
3.6 Implementasi
Tanggal : 06-11-2007 Jam : 09.00 WIB
Tempat : Di Ruang Perinatologi RSD Dr. R. Soedarsono Pasuruan
Dx : Bayi Ny “F” usia 2 hari dengan prematur murni
Jam 09.00 : Segera menempatkan bayi dalam inkubator dengan suhu 33 0C
Jam 09.10 : Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dengan sabun dan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering.
Jam 09.15 : Melakukan pemeriksaan KU dan TTV dengan hasil :
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : composmentis
HR : 130 x/menit
RR : 50 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Jam 09.45 : Pantau O2 untuk mencukupi kebutuhan
Jam 09.55 : Pantau sonde pada bayi
Jam 10.00 : Lakukan penimbangan berat badan tiap hari
Jam 10.00 : Melakukan observasi BAB dan BAK bayi
- BAB berupa konsistensi pekat mekonium, berwarna hijau, kehitaman 2 x sehari.
- BAK 4 x sehari.
Jam 10.15 : Mengganti popok sesudah BAB dan BAK
Jam 10.20 : Kolaborasi dengan dokter spesialis anak.
Tx : Inj. Kalmet 2 ½ lewat IM 3 x sehari
Vit K 2 mg

3.7 Evaluasi
Tanggal : 06-11-2007 Jam : 10.20 WIB
Tempat : Di Ruang Perinatal RSD Dr. R. Soedarsono Pasuruan.
S : -
O : K/U : cukup, menangis keras
Kesadaran : composmentis
Suhu : 36,5 0C
HR : 130 x/menit
RR : 50 x/menit
BB : 2400 gram
Muntah (-), sonde (+) retensi lendir keruh ± 5 cc bilas (+) coba minum prenan 1 tk 30 15 cc/jam.
A : Bayi Ny “F” usia 2 hari dengan prematur murni
P : Intervensi dilanjutkan
BB bertambah
Observasi suhu tubuh
Observasi intake dan output
Observasi sonde suhu atau tidak
- Minum prenan 1 tk 30 15 cc/2 jam
- Observasi perkembangan bayi selanjutnya.


CATATAN PERKEMBANGAN


Tanggal : 07-11-2007
Tempat : Di Ruang Perinatologi RSD Dr. R. Soedarsono Pasuruan
S : -
O : - K/U cukup, menangis keras
- HR : 130 x/menit - Muntah (+) 1 x sonde (+) retensi susu
- RR : 50 x/menit - BAB 1 x/10 jam, bau khas, konsistensi lembek atau lengket
- Suhu : 36,5 0C - BAK 2 x/jam, warna kuning
- BB : 2300 gram - BB turun 100 gr dari BB lahir
- Minum prenan 1 tk 30 15 cc/2 jam
Muntah : tidak muntah
A : Bayi Ny “F” usia 2 hari prematur murni dengan penurunan BB
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi bayi dari tanda-tanda infeksi, hipoglikemi.
- Meningkatkan kebutuhan nutrisi
- Kolaborasi dengan dokter spesialis anak
Tx : Inj. Kalmet 2 x ¼ amp
Vit K 2 mg

Tanggal : 08-11-2007
Tempat : Di Ruang Perinatologi RSD Dr. R. Soedarsono Pasuruan
S : -
O : - K/U cukup, menangis keras
- HR : 130 x/menit
- RR : 50 x/menit
- Suhu : 36,5 0C
- BB : 2300 gr
A : Bayi Ny “F” usia 2 hari dengan prematur murni
P : Intervensi dihentikan (pasien pulang)
KIE
1. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan (ASI eksklusif)
2. Berikan pengertian imunisasi
3. Berikan pengertian gizi ibu menyusui
4. Berikan demo cara meneteki yang benar.







BAB IV
PEMBAHASAN


Pada tanggal 6 November 2007 telah dilakukan asuhan kebidanan pada Ny “F” umur 2 hari dengan prematur murni. Dalam asuhan ini dilakukan pemasangan sonde dengan hasil retensi susu ± 2 cc. Pemasangan O2 sebanyak 2 liter/ 24 jam untuk melancarkan pernafasan bayi. Dilakukan perawatan dalam inkubator dengan suhu 33-35 0C dan tidak terjadi sianosis.
Dari hasil tindakan yang dilakukan terdapat kesenjangan antara teori dan kasus yakni dalam pemasangan sonde. Dalam teori saat tindakan memasukkan sonde harus menggunakan handscoen dan mengukur dari telinga ke pangkal hidung dan ke lambung. Tetapi dalam tindakan di lapangan perawat tidak menggunakan handscoon dan tidak melakukan pengukuran. Setelah sonde direndam dalam air hangat. Sonde langsung dimasukkan dengan menggunakan tangan yang justru bisa memperparah terjadinya infeksi pada bayi.

BAB V
PENUTUP


5.1 Kesimpulan
Prematur adalah bayi yang sebelum waktunya, biasanya < 37 minggu dengan berat badan antara 1000 – 2500 gram.
Etiologi prematur yaitu faktor ibu yang meliputi penyakit, usia, keadaan sosial ekonomi, faktor kehamilan, faktor janin, faktor-faktor lain.
Penanganan yang perlu diperhatikan adalah pengaturan suhu lingkungan pemberian makanan dan siap sedia dengan tabung O2 pada bayi prematur makin pendek masa kehamilan, makin sulit persoalan yang dihadapi dan makin tinggi angka kematian perinatal. Biasanya kematian disebabkan oleh pernafasan, infeksi cacat bawaan dan trauma pada otak.
Pengaturan suhu lingkungan seperti bayi dimasukkan dalam incubator dengan suhu yang diatur sekitar 24-37 0C. Makanan BBLR umumnya bayi prematur belum sempurna reflek menghisap dan batuknya, kapaistas lambung masih kurang. Maka makanan diberikan dengan pipet sedikit demi sedikit namun sering. Dasar perawatannya seperti pengawasan dan perawatan selama kehamilan dan persalinan, pernafasan harus segera dibenahi, pertahankan suhu tubuh berikan nutrisi yang sesuai pencegahan infeksi.
Dari hasil tindakan yang dilakukan terdapat kesenjangan antara teori dan praktek dalam lapangan, yakni dalam pemasangan sonde di teori di sebutkan bahwa petugas menggunakan handscoon dan mengukur dari telinga ke pangkal hidung, dari pangkal hidung menuju epigastrum, tetapi dalam kenyataan praktek petugas hanya menggunakan tangan biasa tanpa konde serta tidak dilakukan pengukuran.

5.2 Saran
1. Untuk RS
Diharapkan agar rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana yang sesuai dengan kasus dan kondisi pasien agar mempercepat BB normal dan tidak terjadi komplikasi
2. Untuk masyarakat diharapkan menyebarkan tentang anjuran pada ibu hamil untuk melakukan ANC dan imunisasi TT secara rutin agar tidak terjadi kelahiran dengan prematur.
3. Mahasiswa
Diharapkan agar mahasiswa telah memperbanyak pengetahuan mengenai tanda gejala dan komplikasi dari prematur, sehingga mempermudah tindakan asuhan kebidanan dalam praktek lapangan.

DAFTAR PUSTAKA


Barbara, Hadson. 1995. Perawatan Bayi Prematur. Jakarta : EGC
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Patologi. YBP-SP
Soepardan, Suryani dan Retno Widyani. 2001. Jakarta : Puspa Swara
Hidayat, Aziz Alimul. 2005. Pengantar Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba Medika
Nelson. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Vol. 1. Jakarta : EGC
FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Info Medika.

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny “W” P1001 Ab000 24 JAM POST PARTUM Dengan HPP PRIMER

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Masa nifas merupakan masa ynag membutuhkan pengawasan yang ketat terutama pada masa 2 jam post partum karena pada masa itu perdarahan sering terjadi yang menyebabkan ibu kehilangan darah sangat banyak. Sehingga angka kematian maternal sangat tinggi oleh akibat perdarahan.
Post partum / puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan, baik fisik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai segera setelah bersalin sampai tubuh menyesuaikan secara sempurna dan kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( 6 minggu ). Masa post partum dibagi dalam tiga tahap : Immediate post partum dalam 24 jam pertama, Early post partum period (minggu pertama) dan Late post partum period ( minggu kedua sampai minggu ke enam). Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan secara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period. Bahaya yang paling sering terjadi itu adalah perdarahan paska persalinan atau HPP. Menurut Willams & Wilkins (1988) perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir. Tetapi menentukan jumlah perdarahan pada saat persalinan sulit karena bercampurnya darah dengan air ketuban serta rembesan dikain pada alas tidur. POGI, tahun 2000 mendefinisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, dalam pemeriksaan fisik hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8 gr %.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan dan memahami pengetahuan secara teoritis dan praktis mengenai Asuhan Kebidanan sehingga dapat memperluas, memperbanyak pengetahuan dan ketrampilan mengenai asuhan kebidanan pada pasien kegawat daruratan obstetrik.



1.2.2 Tujuan Khusus
Setelah pembuatan asuhan kebidanan ini diharapkan mahasiswa dapat :
• Mengumpulkan data sampai menganalisa data
• Mengidentifikasi diagnosa dan masalah
• Mengidantifikasi diagnosa dan masalah potensial
• Mengidentifikasi kebutuhan segera
• Merencanakn asuhan kebidanan
• Melaksanakan asuhan kebidanan yang telah direncanakan
• Dapat mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan

1.3 Ruang Lingkup
Ruang lingkup asuhan kebidanan dalam makalah ini adalah masalah perdarahn post partum 2 jam PP (HPP).

1.4 Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan penulis dalam membuat asuhan kebidanan pada Ny “W” P1001 Ab000 dengan perdarahan 24 jam PP menggunakan metode:
1. Studi Pustaka
Dari buku-buku penunjang
2. Studi Dokumentasi
Mempelajari dan mempelajari data dengan melihat catatan atau catatan perkembangan pasien dan hasilnya.
1.5 Sistematika Penulisan
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
1.2 Tujuan
1.3 Ruang lingkup
1.4 Sistematika penulisan



BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Nifas
2.1.1 Pengertian
2.1.2 Periode-periode masa nifas
2.1.3 Perubahan fisiologis pada masa nifas
2.1.4 Perawatn Pasca Persalinan
2.1.5 Masalah Kompliakasi dan Penatalaksanaan
2.2 Konsep Dasar HPP
2.2.1 Pengertian
2.2.2 Etiologi
2.2.3 Macam-macam perdarahan post partum
2.2.4 Komplikasi
2.2.5 Diagnosa
2.2.6 Penatalaksanaan
2.3 Konsep manajemen kebidanan

BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian data
3.2 Identifikasi diagnosa dan masalah
3.3 Identifikasi diagnosa masalah potensial
3.4 Identifikasi kebutuhan segera
3.5 Intervensi
3.6 Implementasi
3.7 Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA




BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Nifas
2.1.1 Pengertian
Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali sepeerti seperti pra hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu.
(Sinopsis Obstetri, 1998:115)
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira-kira 6 minggu.
(Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal, N-23)
Puerperium (nifas) berlangsung selama 6 minggu atau 24 hari, merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat-alat kandungan pada keadaan yang normal.
(Manuaba, 1998:190)
Masa nifas atau puerperium adalah periode waktu dan masa dimana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil.
(Perawatan Maternitas,1999:225)
Masa nifas atau puerperium adalah masa setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu.
(Kapita Selekta Kedokteran I:316)
Masa puerperium (nifas) adalah waktu setelah partus selesai sampai kurang 6 minggu tetapi seluruh alat genetalia baru pulih kembali seperti sebelum hamil dalam waktu 3 bulan. (Hanifah, 2002)








2.1.2 Periode-Periode Masa Nifas
Nifas dibagi menjadi 3 periode :
a. Puerperium Dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
b. Puerperium Intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.
c. Remote Puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat bagi semua ibu nifas terutama bila selama 1 hari atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.
(Mochtar Rustam, 1998)

2.1.3 Perubahan Fisiologi Masa Nifas
1. Uterus
Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil sehingga akhirnya seperti sebelum kehamilan yang disebut dengan involusi.
Tinggi fundus uteri dan berat menurut masa involusi sebagai berikut :
Involusi TFU Berat Uterus
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram
Uri lahir 2 jari bawah pusat 750 gram
1 minggu Pertengahan pusat symphisis 500 gram
2 minggu Tidak teraba di atas symphisis 350 gram
6 minggu Bertambah kecil 50 gram
8 minggu Sebesar normal 30 gram

2. Bekas implantasi uri
Plasenta mengecil karena kontraksi dan menonjol ke cavum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm. Pada minggu ke enam 2,4 cm dan akhirnya pulih.
3. Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh sendiri dalam waktu 6-7 hari.
4. Rasa sakit yang disebut afterpain (mules) disebabkan kontraksi uterus biasanya berlangsung 2-4 hari pasca paersalinan.
5. Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Klasifikasi lochea sebagai berikut :
• Lochea rubra (cruenta) berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua-vernik kaseosa, lanugo dan mekonium selama 2 hari pasca persalinan.
• Lochea Sanguinolenta berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari 3-7 pasca persalinan.
• Lochea Serosa berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca persalinan.
• Lochea Alba berwarna putih setelah 2 minggu.
• Lochea statis adalah lochea yang tidak lancar keluarnya.
6. Serviks
Setelah persalinan, bentuk servik agak menganga seperti corong warna kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan kecil.
7. Ligamen-ligamen
Ligamen, fascia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan. Setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan menjadi retrofleksi karena ligamentum retundum menjadi kendor.
( Sinopsis Obstetri, 1999:116)

2.1.4 Perawatn Pasca Persalinan
a. Mobilisasi
Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring kekeanan dan kekiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan trombo embolik. Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk, hari ke-3 diperbolehkan jalan, hari ke-4dan ke-5 sudah diperbolehkan pulang.
b. Diet
Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya makan-makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.
c. Miksi
Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang wanita mengalami sulit kencing. Karena ureter ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi sfingter ani setelah persalinan, juga oleh karena oedem kandung kemih selama persalinan.
d. Defekasi
BAB harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan bila masih sulit BAB dan terjadi obstipasi apalagi berak keras tanpa diberikan obat per oral atau rektal. Jika belum bisa dilakukan klisma.
e. Perawatan payudara
Perawatan mammae telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas dan tidak kering supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untukkesehatan bayinya.
f. Laktasi
Dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran ASI. ASI ini merupakan makanan pokok bayi, makanan yang terbaik bagi bayi, makanan yang bersifat alamia. Bila bayi mulai disusui isapan pada puting susu merupakan rangsangan psikis yang secara reflektoris mwngakibatkan oksitosin dikeluarkan oleh hipofise. Produksi ASI akan lebih banyak sebagai efak positif adalah involusi uterus akan lebih sempurna.
g. Cuti Hamil dan bersalin
Cuti hamil menurut UU selama 3 bulan. 1 bulan sebelum bersalin dan 2 bulan setelah bersalin.
h. Pemeriksaan Pasca Persalinan
Dilakukan 6 minggu stelah persalinan, terdiri dari :
• Pemeriksaan umum, TD, nadi, keluhan, dsb.
• Keadaan umum : suhu, selera makan, dll.
• Payudara : ASI, puting, susu.
• Dinding perut, perineum, kandung kemih, rektum.
• Sekret yang keluar lochea dan fluor albus.
• Keadaan kandungan
i. Nasehat untuk ibu post natal
• Fisioterapi post natal sangat baik diberikan.
• Sebaiknya bayi disusui.
• Kerjakan gymnastik sehabis bersalin.
• Untuk kesehatan ibu, ibu dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk menjarangkan anak.
• Bawalah bayi anda untuk di imunisasi.


2.1.5 Masalah Kompliakasi dan Penatalaksanaan
a. Puting lecet
Dapat disebabkan cara menyusui dan perawatan mammae yang salah menyebabkan infeksi nosokomial. Penatalaksanannya dengan teknik menyusui ynag benar. Puting harus kering saat menyusui, puting diberi laneorin, monolia terapi dan menyusu pada payudara yang tadi lecet.
b. Payudara bengkak
Disebabkan mammae ASI tidak lancar karena bayi tadi sering menyusu atau terlalu cepat disapih. Penatalaksaannya dengan menyusu lebih sering, kompres hangat. ASI dikeluarkan dengan pompa dan pemberian analgesik.
c. Mastitis
Payudara tampak oedem, kemerahan dan nyeri yang biasanya terjadi beberapa minggu setelah melahirkan. Penatalaksanaannya dengan kompres hangat atau dingin, pemberian antibiotik atau analgesik.
d. Abses payudara
ASI dipompa, abses diinsisi, diberikan antibiotik dan analgesik.
e. Perdarahan post partum sekunder
Terjadi 24 jam atau lebih setelah persalinan disebabkan oleh sub involusi, kelainan kongenital itu inversio uterus, mioma uteri, sub mukosum dan penghentian pengobatan denagn esterogen untuk menghentikan laktasi.
(Perawatn Maternitas, 1999:226)







2.2 Konsep Dasar HPP
2.2.1 Pengertian
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi 24 jam setelah persalinan berlangsung.
(Manuaba, 1998)
Perdarahan post partum adalah hilangnya darah 500 ml atau lebih dari organ-organ reproduksi setelah selesainya kala III persalinan (ekspullsi atau ekstraksi plasenta dan ketuban.
(Melfia Wati S.dr, 2000)
Perdarahan post partum adalah perdarahan pervaginam yang lebih 500 ml setelah bersalin.
(Buku Panduan Praktis Ppelayanan Kesehatan Maternal Neonatal:N-23)
Perdarahan post partum adalah keadaan hilangnya darah lebih dari 500ml selama 24jam pertama sesudah kelahiran.
(Obstetri william, 1995:479)
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi 24 jam setelah perslinaan berlangsung.
(Ilmu kebidanan, 1998:296)
Perddarahan post partum yang dimaksud disini adalah perdarahan dalam kelas IV yang
(Sinopsis Obstetri, 1998:300)
2.2.2 Etiologi
a. Atonia uteri
Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri
- Umur, umur yang terlalu muda
- Parietas, sering dijumpai pada multipara dan Grandmultipara
- Partus lama
- Obstetri operatif dan narkoba
- Uterus terlalu tegang dan besar (Gemeli, Hidramnion, Makrosomi)
- Kelainan Uterus (Mioma Uteri, Uterus Couvelain pada solusio plasenta)
-Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi
b. Sisa plasenta dan selaput ketuban
c. Jalan lahir, robekan perinium, vagina, servik, fornik, uterus

d. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya Hipofibrinogenemia yang sering dijumpai pada:
• Perdarahan yang banyak
• Solusio plasenta
• Kematian janin yang lama dalam kandungan
• Pre eklamsi dan Eklamsi
• Infeksi, Hepatitis dan septik syok

2.2.3 Macam-macam perdarahan post partum
a. Perdarahan post partum dini atau primer
Merupakan perdarahan yang berlebihan terjadi selama 24jam pertama setelah kala IV persalinan selesai. Penyebab utamanya adalah Atonia uteri,retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir, terbanyak dalam 2 jam pertama.
b. Perdarahan post partum lanjut atau sekunder
Adalah perdarahan yang berlebihan terjadi selama masa nifas, termasuk periode 24 jam pertama setelah kala III persalinan selesai. Penyebab utamanya adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta/membran.

2.2.4 Komplikasi
Komplikasi kehilangan darah yang banyak adalah syok hipovelemik disertai dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat. Perdarahan memerlukan 2 softek dalam 30 menit, uterus lembek, kontraksi uterus jelek.

2.2.5 Diagnosa
1. Palpasi uterus, bagaimana kontraksi uterus dan TFU.
2. Memeriksa plasenta dan ketuban lengkap atau tidak.
3. Lakukan explorasi cavum uteri untuk mencari :
- Sisa Plasenta dan ketuban
- Robekan uterus
- Plasenta sukrenturianta
4. Inspekulo, untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah.

5. Pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan darah, Hb, COS dll.
(Sinopsis Obstetri, 1998: 301)

2.2.6 Penatalaksanaan
1. Mintalah bantuan
2. Lakukan pemeriksaan secara tepat keadaan umum ibu termsuk TTV.
3. Jika dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan jika tanda-tanda syok tidak terlihat.Ingatlah pada saat melakukan evaluasi lanjut karena status wanita tersebut dapat
4. Pastikan kontraksi uterus baik
5.Pasang infus cairan IV
6. Lakukan kateterisasi dan pantau cairan keluar masuk.
7. Periksa kelengkapan plasenta
8. Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina dan perinium.
9. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
10. Setelah teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti) Periksa kadar Hb:
- Jika Hb <7gr% atau hematokrit <20 % (anemia berat) beerilah sulfas ferrosus 600mg atau ferosus 120 mg ditambah asam folat 400mg peroral/hari selama 6 bulan.
- Jika Hb7-11 gr % berisulfas ferrosus fumarat 60 mg+asam folat 400mg peroral IX/hari selam 6bulan.
- Pada daerah cacing gelang (prevalensi sama atau > 20 %) Berikan terapi albendasol 400 mg peroral sekali perhari atau membendasol 500mg peroral sekali atau100mg 2 kali sehari selama 3 hari.
- Pada daerah edemik tinggi cacing gelang (prevalensi sama atau >50%) berikan terapi dosis tersebut selama 12 minggu setelah dosis pertama.








2.3 Konsep Manajemen Kebidanan
I. PENGKAJIAN DATA
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Ibu : Identitas ibu
Umur :Primi muda / tua
Agama :
Pendidikan :Tingkat pengetahuan
Perkerjaan : tingkat ekonomi
Alamat : Identitas tempat tinggal
Nama suami :Identitas keluarga
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaanya saat ini
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya dengan normal, BB/PB lahir.....kg/.......cm.Jenis Kelamin...............dan mengeluh mengeluarkan darah dari alat kelaminnya
4. Riwayat haid
Menarce : pertama kali menstruasi
Siklus : periode dalam menstruasi
Lama : lama menstruasi
Keluhan : dismenorea / tidak
Flour albus : pernah atau tidak
HPHT : hari pertama haid terakhir
TP : prematur, aterm, atau post date
5. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu pernah mengalami perdarahan setelah persalinan sebelumnya, dan pernahkah ibu menderita panyakit menurun, menahun dan menular seperti jantung, darah tinggi, asma yang dapat mengganggu kehamilan dan persalinan.

6. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah dalam keluarga yang menderita penyakkit menular menurun dan menahun seperti diabetes, hepatitis, TBC, jantung
7. Riwayat perkawinan
Untuk mengetahui status pernikahan.
8. Riwayat pre natal, natal, post natal
a. Riwayat prenatal
• ANC minimal 4 kali selama kehamilan
• Imunisasi TT 2 kali selma hamil
• Grand multi
• Hidramnion
• Gemeli
• Bayi besar
b. Riwayat natal
Ibu melahirkan tanggal...jam...secara spontan, jenis kelamin...BB/PB...retensio plasenta, plasenta rest, trauma persalinan (ruptur uteri, robekan vagina, servik, perineum) perdarahan lebih dari 500 ml.
c. Riwayat post natal
Ibu lemah, atonia uteri, perdarahan lebih dari 500 ml.
9. Riwayat KB
Selama sebelum hamil ibu memakai KB...dan rencanya setelah melahirkan sekarang ibu ingin memakai KB...
10. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Ibu tidak pernah berpantangan dalam hal makanan.
2. Pola istirahat
Ibu tidur siang ±...... jam,malam ±....jam
3. Pola aktifitas
Ibu melakukan perkerjaan rumah (IRT)


4. Pola eliminasi
BAK : hendaknya dapat dilakukan sedini mungkin karena kandung kemih yan gpenuh dapat menyebabkan perdarahan.
BAB : harus dapat dilakukan 2-3 hari pasca persalinan bila tidak bisa maka diberi obat per oral atau per rectal atau klisma.
5. Pola kebiasaan lain
Ibu tidak pernah mengkonsumsi minum-minuman beralkohol, jamu-jamuan Dan tidak merokok

11. Psikologi
Keadaan mental ibu nifas, tanda-tanda taking in.

B.Data Subyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU :Baik atau lemah
Kesadaran :Composmentis sampai somnolens
TD :Hipotensi atau hipertensi
Nadi :bradykardi atau takikardi
RR :cepat atau lambat
Suhu :hipotermi atau febris
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi, palpasi, auskultalsi dan perkusi.
Kepala : adakah benjolan abnormal
Muka : pucat atau tidak
Mata : konjungtiva pucat atau tidak
Hidung : adakah pernafasan cuping hidung
mulut : pucat/tidak, adakah stomatitis
Dada &payu dara : Payudara membesar, puting menonjol tidak ada ronkhi
atau wezing.
Genetalia : ada pengeluaran darah
Perut : tidak ada nyeri tekan pada perut bagian bawah



3. Pemeriksaan laboratorium
Hb :9-13%


II. Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Dx : Ny.......P.....Ab... 24 jam Post partum dengan HPP Primer
Ds : Ibu mengatakan pusing dan lemas
Do : Keadaan umum
Kesadaran :composmentis sampai somnolens
TD : hipotensi sampai hipertensi
Nadi : bradykardi sampai takikardi
RR : cepat atau lambat
Suhu : Hipotermi atau febris
UC : baik
Mata :konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus
Mulut :bibir tidak pucat, tidak kering
TFU :......jari...pusat......
Genetalia :vulva vagina terdapat perdarahan lebih dari 500 ml
Lochea : rubra

III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah potensial
Potensi terjadi : -Anemia
-Insfeksi post partum
-Syok hemoragik
-HPP sekunder


IV. Identifikasi kebutuhan segera
• Cari penyebab
• Mesase fundus uteri
• Pemasangan nfus dan uterotonika
• Pemberian antibiotika

V. Intervensi
Dx : Ny...... P.....Ab......24 jam post partum dengan HPP Primer
Tujuan :Setelah diberi asuhan kebidanan diharapkan masalah dapat teratasi, perdarahan terhenti dan tidak terjadi komplikasi.
Kriteria hasil : TTVnormal
Involusi baik dan UC baik
Perdarahan berkurang
Tidak terjadi infeksi
Hb dalam batas normal
Intervensi :
1. Beri infrmed concent pada ibu dan keluarga
R/ Ibu dan keluarga lebih kooperatif dan persetujuan semua tindakan yang dilakukan
2. Berikan terapi infus, antibiotik, uterotonika
R/ merangsang kontraksi otot rahim sehingga dapat menghentikan perdarahan dan memperbaiki keadaan umum
3. Observasi TTV,TFU,Lochea dan UC
R/ Deteksi dini adanya komplikasi
4. Lakukan antiseptik pada daerah genetalia
R/ mencegah terjadinya infeksi
5. Cari penyebab perdarahan
R/ dengan mengetahui penyabab maka dapat dilakukan penanganan sesuai penyebab
6. Lakukan observasi perdarahan
R/ parameter terjadinya perdarahan lanjut


VI. Implementasi
Tanggal :
Jam :
Dx : Ny...... P.....Ab......24 jam post partum dengan HPP Primer

1. Memberi penjelasan pada ibu dan keluarga tentang keadaan dan hasil
pemeriksaan.
2. Memberikan terapi infus dan memasukkan anakgetik untuk memperbaiki keadaan umum ibu
3. Mengobservasi TTV,TFU, lochea, dan UC ibu untuk mendeteksi dini adanya
komplikasi dan kelainan.
4. Melakukan antiseptik pada genetalia luar yang dimulai dari lipatan paha kanan-kiri, sympisis dari luar kedalam, labia mayor kanan dan kiri, labia minor kanan dan kiri dengan menggunakan kasa yang dibubuhi betadhine
5. Mencari penyebab perdarahan dan mencari apakah ada perdarahan aktif yang disebabkan perlukaan jalan lahir.
6. Melakukan observasi perdarahan denagn melihat jumlah darah yang keluar di softek

VII. Evaluasi
Tanggal :.....
Jam :
Dx : Ny....P....Ab..... 24 jam post partum dengan HPP primer
S : keluhan yang diungkapkan oleh pasien
O : hasil pemeriksaan petugas
A : kesimpulan dari Ds dan Do dari evaluasi
P : melanjutkan intervensi pada no....














BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1Pengkajian Data
Tanggal pengkajian :11 November 2008 jam : 17.15WIB
Tanggal MKB : 10 November 2008 jam :15.10 WIB
Tempat pengkajian :
No. Registrasi :24356
A. Data subyetif
1. Biodata
Nama Ibu :Ny “W” Nama Suami : Tn “H”
Umur : 37 Th Umur : 38 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :SMU Pendidikan : SMU
Perkerjaan :Karyawati Perkerjaan : Swasta
Alamat :Sudimoro 07 Alamat : Sudimoro 07
2. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaanya saat ini
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan mengeluarkan darah banyak dan bergumpal-gumpal setelah melahirkan.
4. Riwayat Menstruasi
Menarce : 13 tahun
Siklus :30 hari
Lama :7hari
Flour albus :sebelum/sesudah
Dismenore :ya (pada hari pertma mensttruasi)
HPHT :3 februari 2008
TP :
5. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun seperti TBC, hipertensi, jantung, asma, dan lain-lain yang dapat mempengaruhi kehamilan, persalinan dan nifas.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suaminya tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun dan menahun seperti TBC, hipertensi, jantung, asma dan lain –lain dan keturunan kembar.
7. Riwayat perkawinan
Menikah : 1 Kali
Usia menikah : 32 Tahun
Lama : 5 Tahun
8. . Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas sekarang
- Kehamilan
Ibu mengatakan hamil 9 bulan, ini kehamilan yang pertama. Ibu memeriksakan kehamilannya kebidan 8x, setiap periksa ibu mendapatkan obat tambah darah dan vitamin. Ibu juga mendapat imunisasi TT 2kali. Tanggal 10 – 11 – 2008 merasa kenceng – kenceng dan mengeluarkan cairan.
- Persalinan
Ibu mengatakan anak pertamanya lahir tanggal 10 November 2008 jam 03.15 WIB dengan jenis kelamin perempuan BB/PB adalah 3500 gr / 51 cm. Bayi langsung menangis, plasenta lahir secara manual lengkap oleh dokter pada jam WIB dan terdapat jahitan pada perineum. Perdarahan kurang lebih 500 ml.
- Nifas
Ibu mengatakan setelah melahirkan mengeluarkan darah banyak dan bergumpal – gumpal. Ibu agak lemas setelah melahirkan, serta pusing.
9. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelum hamil ibu tidak memakai KB dan setelah ini ibu tidak berencana memakai KB karena ibu ingin segera memiliki anak lagi
10. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Pola nutrisi
Saat Hamil : Makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur, lauk pauk, minum 8 gelas/hari.
Setelah melahirkan : Makan dari RS 3X sehari, nasi, sayur, lauk, minum 6-8
gelas / hari.
b.Pola eliminasi
Saat Hamil : BAK : 7-8 x/hari
BAB : 1 x/hari
Setelah melahikan :BAK : saat dikaji ibu belum BAK
BAB : belum saat dikaji
c. Pola istirahat
Saat hamil : malam 8 jam, siang 2 jam
Setelah melahirkan : ibu tidak bias tidur nyenyak
d. Pola aktivitas
Saat Hamil : Ibu bekerja sebagai kariawan mulai jam 07.00 WIB
sampai 14.00 WIB, setelah pulang ibu mengerjakan
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga
Setelah melahirkan : Aktifitas dilakukan ditempat tidur
f. Pola kebiasaan lain
Ibu tidak pernah minum –minuman yang mengandung alcohol, jamu- jamuan dan ibu tidak merokok.
11. Data Psikososial
Ibu merasa bangga atas kelahiran putra pertamanya. Dan ibu bisa menerima keadaannya dan mau berusaha menahan rasa sakit waktu perut kontraksi.


B. DATA OBYEKTIF
1.Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 16 x/menit
BB : 62 kg
TB : 160 cm
Suhu : 37 C

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Kepala : bentuk lonjong, rambut lurus, warna hitam, bersih, dan tidak berketombe.
Muka : Cyanosis, tidak ada odema, tidak ada kloasma
Mata : Simetris, Konjungtiva pucat
Hidung : Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, bersih, tidak keluar serumen
Mulut : Bibir pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi, mukosa bibir pucat
Telinga : Simetris, tidak keluar serume, bersih
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada bendungan vena jugularis
Dada :Simetris, payudara membesar, putting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi
Payudara:aerola mamae, tidak ada retraksi dinding dada, putting menonjol dan bersih, colostrums belum keluar
Abdomen: Terdapat strie ablican, terdapat linea nigra, tidak ada luka bekas oprasi, UC baik,
TFU 2 jari bawah pusat
Genetalia: Tidak odema, tidak ada varises, terdapat locea rubra, terdapat luka bekas jahitan, clitoris berdarah dan membelah
Ekstremitas: Simetris, tidak ada odema, tidak ada varises, tangan kiri terdapat infuse

Auskultasi
Dada : Tidak ada pernafasan ronchi dan wheezing

Perkusi
Abdomen : Ada bunyi timpani
Reflek Hamer : Kaki kanan/kiri : +/+

3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 7,7 gr %

4. Terapi yang telah diberikan
Jam 15.20 WIB : Infus RL I digerojok + ampicilin
Jam 16.00 WIB : Infus RL II digerojok
Jam 16.30 WIB : Infus RL III 16 tetes / menit
Cytotex 4 tab / rectal



3.2 Identifikasi diagnosa dan masalah
Dx : NY “ W “ P1001 Ab000 24 jam Post Partum dengan HPP primer
Ds : - Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertama secara normal pada tanggal 10 November 2008 jam 03.15 WIB
-Ibu mengatakan BB/PB bainya 3500 gr/ 51 cm
-Ibu mengatakan keluar darah banyak dan bergumpal – gumpal setelah melahirkan
Do : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 16 x/menit
BB : 62 kg
TB : 160 cm
Suhu : 37 C

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Muka : Cyanosis, tidak ada odema, tidak ada cloasma
Mata : Simetris, konjungtiva pucat
Mulut : Bibir pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gig, mukosa bibir pucat
Dada : Simetris, payudara membesar, putting susu menonjol, terdapat
hiperpigmentasi aerola mamae, tidakada kontraksi dinding dada, putting menonjol dan bersih, kolostrum belum keluar
Abdomen :Terdapat strie ablican, terdapat linea nigra, tidak ada luka bekas oprasi, UC baik, TFU 2 jari bawah pusat
Genetalia :Tidak odema, tidak ada varises, terdapat lucea rubra, terdapat luka bekas jahitan,
Ekstremitas :Simetris, tidak odema, tiadak ada varises, tangan kiri terdapat infuse




Auskultasi
Dada : Tidak ada pernafasan ronkhi dan weezing
Perkusi
Abdomen : Ada bumyi timpani
Reflek hammer : Kaki kanan/ kiri : +/+

Pemeriksaan penunjang
Hb : 7,7 gr %
Terapi yang telah diberikan
Jam 15.20 WIB : Infus RL I digerojok + ampicilin
Jam 16.00 WIB : Infus RL II digerojok
Jam 16.30 WIB : Infus RL III 16 tetes / menit
Cytotex 4 tab / rectal

Masalah
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan luka jahitan
Ds : Ibu merasakan nyeri pada luka jahitan
Do :- Ibu terlihat meringis kesaktan dan merintih
- Pada perineum terdapat luka jahitan
- Keadaan luka masih basah
- Genetalia : tidak odema, tidak ada varises, terdapat lucea rubra, terdapat luka bekas jahitan
2. Ibu mengalami anemia sedang sehubungan dengan banyaknya darah yang keluar
Ds : Ibu mengatakan kepalanya pusing dan mata kunang
Do :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 16 x/menit
BB : 62 kg
TB : 160 cm
Suhu : 37 c


Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Muka : Cyanosis, tidak ada odema, tidak ada cloasma
Mata : Simetris, konjungtiva pucat
Mulut : Bibir pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi, mukosa bibir pucat
Ekstremitas : Simetris, tidak odema, tiadak ada varises, tangan kiri terdapat infuse

Pemeriksaan penunjang
Hb : 7,7 gr %

3.3 Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial
- Anemia
- Syok hemoragik
- Infeksi post partum
- HPP sekunder

3.4 Identifikasi Kebutuhan Segera
• Cari penyebab
• Mesase fundus uteri
• Pemasangan nfus dan uterotonika
• Pemberian antibiotika
• Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

3.5 Intervensi
Dx : NY “ W “ P1001 Ab000 24 jam Post Partum dengan HPP primer
Tujuan : Nifas berjalan normal tanpa adanya komplikasi



Kriteria Hasil : - TTV
- Keadaan Umum Baik
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 70-90 x/menit
RR : 16-24 x/menit
- Perdarahan berhenti
- Involusi UC baik
- Pengeluaran lucea rubra sesuai dengan hari massa nifas


Intervensi
1. Beri infrmed concent pada ibu dan keluarga
R/ Ibu dan keluarga lebih kooperatif dan persetujuan semua tindakan yang dilakukan
2. Berikan terapi infus, antibiotik, uterotonika
R/ merangsang kontraksi otot rahim sehingga dapat menghentikan perdarahan dan memperbaiki keadaan umum
3. Observasi TTV,TFU,Lochea dan UC
R/ Deteksi dini adanya komplikasi
4. Lakukan antiseptik pada daerah genetalia
R/ mencegah terjadinya infeksi
5. Cari penyebab perdarahan
R/ dengan mengetahui penyabab maka dapat dilakukan penanganan sesuai penyebab
6. Lakukan observasi perdarahan
R/ parameter terjadinya perdarahan lanjut
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
R/ Dokter lebih tahu dengan tindakan yang lebih lanjut






1.6 Implementasi
Dx : NY “ W “ P1001 Ab000 24 jam Post Partum dengan HPP primer
Tanggal : 11-11-2008
Jam : 17.40 WIB
Implementasi
1. Memberi penjelasan pada ibu dan keluarga tentang keadaan dan hasil pemeriksaan.
2. Memberikan terapi infus dan memasukkan anakgetik untuk memperbaiki keadaan umum ibu
3. Mengobservasi TTV,TFU, lochea, dan UC ibu untuk mendeteksi dini adanya
komplikasi dan kelainan.
Memberi penjelasan tentang keadaan dan hasil pemeriksaan yaitu :
Keadaan umum : lemah
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 76x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7˚C
4. Melakukan antiseptik pada genetalia luar yang dimulai dari lipatan paha kanan-kiri, sympisis dari luar kedalam, labia mayor kanan dan kiri, labia minor kanan dan kiri dengan menggunakan kasa yang dibubuhi betadhine
5. Mencari penyebab perdarahan dan mencari apakah ada perdarahan aktif yang disebabkan perlukaan jalan lahir.
6. Melakukan observasi perdarahan denagn melihat jumlah darah yang keluar di softek ±500 cc.
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi :
o Amoxicilin 3x1 tablet per oral
o Lactacyt 1x1 per rectal
o Injeksi methergin






1.7 Evaluasi
Tanggal : 11-11-2008 jam : 19.00 WIB
Dx : NY “ W “ P1001 Ab000 24 jam Post Partum dengan HPP primer
S : -ibu mengatakan sudah merasa sudah sehat dan kuat meneteki bayi
- ibu masih merasa nyeri pada luka bekas jahitan
O : Ibu sudah tidak merasa cemas dan tampak lebih tenang setelah ditangani
KU ibu : baik
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 70-90 x/menit
RR : 16-24 x/menit
Klien tampak mengerti dan mau melakukan anjuran petugas kesehatan
A : NY “ W “ P1001 Ab000 24 jam Post Partum dengan HPP primer
P : - observasi terus TTV ibu
- berikan transfusi darah lagi jika Hb masih rendah
- lanjutkan rencana tindakan dengan memberikan KIE :
• Personal hygiene
• Nutrisi
• Perawatan payudara
• Terapi lanjutan
















BAB IV
PEMBAHASAN


1.1. Pengkajian
Dari hasil pengkajian data pada NY “ W “ P1001 Ab000 24 jam Post Partum dengan HPP primer ditekankan data tentang keluhan utama ibu saat dikaji, yaitu ibu mengatakan mengelurkan banyak darah dan bergumpal-gumpal setelah melahirkan. Hal ini sesuai dengan landasan teori pada buku “Manuaba, 1998” yang menjelaskan bahwa HPP adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan berlangsung. Jadi pada pengkajian data tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.
1.2. Diagnosa
Gejala dari diagnosa pada kasus ini adalah ibu mengalami perdarahan banyak setelah melahirkan, jadi pada kasus ini sesuai dengan teori pada buku “Sinopsis Obstetri, 1998” yaitu post partum dengan HPP.
1.3. Intervensi
Intervensi pada asuhan kebidanan ini rencana tindakan yang akan dilakukan yaitu perawatan ibu nifas dengan perdarahan primer dengan cara memberikan infus dan trnsfusi darah jika ibu mengalami anemia. Pada buku “Manuaba, 1998” menjelaskan bahwa penanganan pada ibu dengan HPP adalah dengan pemberian infus terlebih dahulu. Sehingga pada intervensi tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.
1.4. Implementasi
Tindakan pertama setelah diketahui ibu mengalami perdarahan primer adalah dengan pemberian infus, kemudian ibu diberi transfuse darah yang sebelumnya diambil sampel darahnya dahulu untuk contoh pengambilan darah di bank darah. Hal ini sesuai dengan teori pada buku “





BAB V
PENUTUP


5.1. Kesimpulan
Perdarahan post partum adalah hilangnya darah 500 ml atau lebih dari organ reproduksi setelah selesainya kala III persalinan. Dalam kasus ini HPP disebabkan retensio plasenta dan robekan jalan lahir. Ny “D” mendapat penanganan yang tidak jauh beda dengan buku panduan yang penulis baca. Dalam hal ini antara kasus dan teori memang sama.
5.2. Saran
Harapan kami agar lebih hati-hati dalam menangani pasien kegawatdaruratan obstetric, sehingga pasien tidak sampai mengalami anemia sedang karena kehilangan darah yang banyak.






DAFTAR PUSTAKA


Hamid, Maryati. 2004. Makalah ASKEB Ibu Hamil. Malang : AKBID Widyagama Husada Malang
Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC
Mochtar, Rustam. 1998. Synopsis Obstetri Jilid I dan Jilid II. Jakarta : EGC
Warney, Hellen. 1998. Varney Midwifery. Jakarta : EGC
Wikjosastro Hanifa. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP

Ensefalokel

BAB I
TINJAUAN TEORI

1.1 Pengertian
Ensefalokel adalah meningokel otak atau meningomielokel. Merupakan defek tabung neural yang dikarakteristikan dengan kista seperti kantung yang mengandung jaringan otak, cairan serebrospinal, dan meninges, yang menonjol melalui defek kongenital pada tengkorak dan dikaitkan pada defek otak.
• Defek ini mungkin dapat dilihat pada saat lahir, namun dapat tidak tampak selama kehidupan intrauterin.
• Defek ini terjadi pada area oksipital tengkorak atau mungkin defek nasal atau nasofaring.
• Ensefalokel secara umum dapat tertutup seluruhnya oleh kulit tetapi mungkin terbuka disertai resiko infeksi.
( Perawatan Kesehatan Ibu dan Anak, EGC : 348)

Ensefalokel adalah kantong berisi cairan, jaringan syaraf atau sebagian dan otak yang biasanya terdapat pada daerah oksipitalis.
Ensefalokel di daerah oksipital sering berubungan dengan kelainan mental yang berat dan mikrosefal. ( Ilmu Kesehatan Anak, FKUI Jilid 3 : 137 )

Ensefalokel tidak saja ada di daerah oksipital tetapi bisa terjadi di daerah sinsipital yang disebut meningoenssefalokel anterior atau ensefalokel fossa kranialis anterior.
Meningoensefalokel merupakan herniasi jaringan isi intracranial rnelalui suatu defek congenital tulang tengkorak pada perhubungan antar tulang di daerah fossa kranii anterior dan tampak sebagai massa tumor di permukaan wajah. ( www.google.com )


Ensefalokel adalah herniasi otak dan meningen melalui suatu cacat kraniurn, menimbulkan struktur mirip kantong, 75 % ensefalokel terjadi pada daerah oksipital: sisanya pada daerah parietal, frontal, atau nasofaingel.
( Ilmu Kesehatan Anak, Nelson, Hal 370 Jilid 3, 1992 )

Enchepahalocele merupakan gangguan langka pada bayi yang lahir dengan sebuah celah pada tengkoraknya. ( http://med.unhas.ac.id )

Enchephalocele adalah suatu kelainan tabung saraf yang di tandai dengan adanya penonjolan meningens (selaput otak) dan otak yang terbentuk seperti kantung melalui suatu lubang pada tengkorak. ( www.google.com )

Ensefalokel lebih jarang daripada meningokel. Jika ada biasanya didapatkan pada daerah oksipital. Kantung berisi cairan, jaringan saraf atau sebagian otak. Ensefalokel pada daerah oksipital ini sering berhubungan dengan kelainan mental yang berat dan mikrosefali.
( Perawatan Anak Sakit, EGC : 208 )


1.2 Etiologi
 Enchephalocele di sebabkan oleh kegagalan penutupan tabung saraf selama perkembangan janin.
 Kegagalan penutupan tabung saraf ini disebabkan oleh gangguan pembentukan tulang kranium saat dalam uterus seperti kurangnya asupan Asam Folat selama kehamilan, adanya infeksi saat kehamilan terutama infeksi TORCH, mutasi gen (terpapar bahan radiology), obat-obatan yang mengandung bahan yang teratogenik.
 Enchephalocele disebabkan oleh defek tulang kepala, biasanya terjadi di bagian oksipitalis, kadang-kadang juga di bagian nasal, frontal, frontal, atau parietal. Besarnya defek bervariasi, pada defek yang besar sering kali disertai hernia jaringan otak (eksefalus).

1.3 Prognosis
Luasnya defek dan besarnya herniasi jaringan otak akan menentukan prognosis enchephalus. Enchephalocele mudah dideteksi dengan USG bila defek tulang kepala cukup besar, apalagi bila sudah disertai herniasi. Akan telapi lesi pada tulang kepala menjadi sulit di kenali bila terdapat oligohidramnion.

1.4 Gejala klinis
a. Kelumpuhan keempat anggota gerak (kuadri plegia spastic)
b. Gangguan perkembangan
c. Mikrochephalus
d. Hidrosefalus
e. Gangguan penglihatan
f. Keterbelakangan mental dan pertumbuhan
g. Ataksia
h. Kejang
(www.google.com)

1.5 Penanganan
• Penanganan pra bedah.
a. Segera setelah lahir daerah yang terpapar harus dikenakan kassa steril yang direndam salin yang ditutupi plastic, atau lesi yang terpapar harus ditutupi kassa steril yang tidak melekat untuk mencegah jaringan syaraf yang terpapar menjadi kering.
b. Perawatan pra bedah neonatus rutin dengan penekanan khusus pada mempertahankan suhu tubuh yang dapat menurun dengan cepat. Pada beberapa pusat tubuh bayi ditempatkan dalam kantong plastic untuk mencegah kehilangan panas yang dapat terjadi akibat permukaan lesi yang basah.
c. Lingkaran oksipito-fronlalis kepal diukur dan dibuat graviknya.
d. Akan diminta X-ray medulla spinalis.
e. Akan diambil fotografi dari lesi
f. Persiapan operasi.
g. Suatu catatan aktivitas otot pada anggota gerak bawah dan sringter anal akan di lakukan oleh fisioterapi.

• Pembedahan medulla spinalis yang terpapar ditutupi dengan penutup durameter dan kulit dijahit di atas dura yang diperbaiki. Jika celah besar, maka perlu digunakan kulit yang lebih besar untuk menutupi cacat. Pada bayi ini drain sedot diinsersikan dibawah flap.

• Perawatan pasca bedah.
a. Pemberian makan per oral dapat diberikan 4 jam setelah pembedahan.
b. Jika ada drain penyedotan luka maka harus diperiksa setiap jam untuk menjamin tidak adanya belitan atau tekukan pada saluran dan terjaganya tekanan negative dan wadah.
c. Lingkar kepala diukur dan dibuat grafik sekali atau dua kali seminggu. Seringkali terdapat peningkatan awal dalam pengukuran setelah penutupan cacat spinal dan jika peningkatan ini berlanjut dan terjadi perkembangan hidrosefalus maka harus diberikan terapi yang sesuai.

1.6 Penatalaksaan
Medik : Operasi
Keperawatan
Pasien dengan kelainan bawaan SSP memerlukan perawatan khusus segera setelah lahir karena biasanya bayi menderita berbagai kelainan tubuh sebagai akibat adanya kelainan persarafan seperti talipes, ekuinovarus, gangguan saraf pada sfingter urinae dan kelumpuhan tangan. Pasien ini harus dirawat ditempat tidur yang cukup hangat atau bila ada dalam inkubator. Sebelum dilakukan operasi perawat memegang peranan dalam mencegah infeksi.
Masalah pasien yang perlu diperhatikan adalah gangguan eliminasi, gangguan neurologik, resiko terjadi komplikasi ( meningitis, hidrosefalus, kelainan kulit), dan kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit.
1. Gangguan Eliminasi
Gangguan eliminasi dapat ditemukan adanya enuresis ( keluar urine tidak sengaja ) yang dapat terjadi siang hari ( diurnal ) maupun malam hari ( nokturnal ) disebabkan adanya gangguan pada saraf sfingter urinae. Jika lebih berat terjadi inkontinensia urine / alvi. Akibat dari keadaan tersebut akan menimbulkan iritasi pada kulit dan dapat terjadi lecet. Untuk mencegahnya popok bayi harus sering diperiksa jika basah sering diganti. Kulit yang basah karena urine harus dilap dengan air setelah dilap kering kemudian di bedak. Jika telah terlihat merah oleskan minyak kelapa ( sayur ) atau cream tetapi jangan di bedak lagi. Untuk menghindari iritasi kulit pada pasien meningoensefalokel tidak mudah karena selalu berbaring tengkurap sedangkan pasien sering inkontinensia urine. Tetapi jika perawatan dilakukan dengan penuh perhatian iritasi dapat dihindarkan atau dikurangi. Bayi juga perlu dimiring-miringkan dengan diberi ganjal bantal dibelakang punggungnya.
2. Gangguan Neurologi
Pasien sering mengalami kelumpuhan anggota gerak. Jika mengangkat pasien tersebut misalnya memberi minum atau membersihkannya, memegang kepalanya harus kuat karena kepala tersebut akan lebih berat dari anggota badan lainnya. Walaupun tidak terdapat gangguan saraf pusat atau telan tetapi bayi juga sukar minum maka cara memberikan minum harus hati-hati dan sering istirahat. Sebaiknya pada memberikan minum bayi di pangku, jika tidak di pangku dalam posisi miring kepala hendaknya diangkat.
3. Resiko Terjadi Komplikasi
Berbagai jenis komplikasi dapat terjadi, termasuk meningitis purulenta, kantong mielokel terbuka, timbulnya hidrosefalus untuk menjadi infeksi kantong mielokel harus segera ditutup dengan kassa steril di basahi NaCl. Dapat juga dengan mengoleskan salep antibiotik secara tipis saja pada kassa penutup kemudian setelah ditutup dengan kassa steril lagi diplester. Perhatikan perubahan pada pasien terhadap kemungkinan meningitis ( kesadaran menurun, kejang) atau hidrosefalus, jika gejala tersebut ditemui segara hubungi dokter.
4. Kurangnya Pengetahuan Orangtua Mengenai Penyakit
Ibu bayi perlu diberi penjelasan bahwa kelainan pada bayi terjadi bukan karena kesalahan ibu dan keadaan demikian juga sering terjadi pada bayi lain. Jika keadaan bayi baik dapat diperbaiki dengan operasi. Bila kelainan berupa deformitas kaki dapat di perbaiki dibagian ortopedi. Semua tindakan perbaikan dapat dilakukan jika keadaan bayi tetap baik, oleh karena itu diharapkan oraangtua dapat merawat bayinya sesuai petunjuk dokter agar kesehatan bayi tetap baik. Bai harus cukup mendapat udara segar dan tidak terjadi gangguan pernafasan. Jika terjadi hydrosefalus jelaskan bukan karena kesalahan keperawatan atau pengobatan tetapi merupakan kelanjutan dari kelainannya.
IMPLIKASI KEPERAWATAN
- Orientasikan pada orang tua yang mempersiapkan kelahiran anak dengan defek tabung neural yang tidak diketahui tentang hasil kehamilan.
- Siapkan kelahiran sesar untuk melindungi pantum dan menghindari peningkatan tekanan dan potensi cidera.
- Bantu orang tua yang tidak mengharapkan kelahiran anak dengan defek tabung neural untuk menghadapi gangguan dan memahaminya.
- Kaji dengan cermat anak yang lahir dengan ensefalokel dan pantau sampai bayi yang berada pada kondisi beresiko tinggi stabil.
- Lindungi kantung dari cidera dengan memberikan posisi dan alat yang tepat.
- Jelaskan pada orang tua tentang pentingnya tindakan pembedahan untuk menutup defek terbuka untuk mengurangi resiko infeksi.
- Ingatkan pada orang tua bahwa pembedahan sangat beresiko dan tidak akan mengubah defek otak yang telah ada.
- Dukung orang tua selama prosedur bedah karena normalnya terjadi dalam 24 kelahiran.
- Bantu orang tua untuk memahami kenyataan tentang mempunyai anak berpotensi cacat.
- Berikan waktu pada orang tua untuk mengajukan pertanyyan dan berikan kesempatan pada mereka untuk berduka akibat kehilangan ” bayi sehat .”
- Siapkan orang tua untuk menghadapi potensi komplikasi hidrosefalus atau infeksi.
- Pastikan masukan nutrisi yang adekuat selama periode pasca operasi.
- Evaluasi terus menerus fungsi fisik dan mental pada anak.
- Dukung orang tua pada saat mulai merawat anak mereka.
- Rujuk orang tua pada organisasi terkait untuk memaksimalkan dukungan.
- Pastikan orang tua mempunyai nomer telepon darurat agar mereka dapat segera menghubungi jika terjadi kasus kedaruratan atau jika ada pertanyaan.