Tumor Tiroid

TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Kanker tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu:
papiler, folikuler, anaplastik dan meduler.Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar.Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.
Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

B. ETIOLOGI
Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah factor genetic. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar.
Radiasi merupakan salah satu factor etiologi kanker tiroid. Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun.






C. KOMPLIKASI
1. Perdarahan. Resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi.
2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di minimalkan.
3. Trauma pada nervus laringeus rekurens. Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah yang kuat dan ke hati- hatian pada saat operasi harus diutamakan.
4. Sepsis yang meluas ke mdiastinum. Seharusnya ini tidak doleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi.
5. Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Ini dievaluasi dengan pemeriksaan klinik dan biokomia yang tepat pasca bedah.
6. Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan.

D. MANIFESTASI KLINIS

Karsinoma papilaris

Jenis yang paling banyak ditemukan, Neoplasma tumbuh lambat dan menyebar melalui saluran getah bening ke kelenjar getah bening regional.

Karsinoma folikuler
Tumor sangat mirip tiroid normal, meskipun pada suatu saat dapat berkembang secara progresif, cepat menyebar ketempat-tempat yang jauh letaknya. Tumor ini tidak hanya secara histologis menyerupai folikel tiroid, tetapi juga mampu menangkap yodium radioaktif. Cara metastasis melalui aliran darah ketempat jauh letaknya seperti paru-paru dan tulang.
Karsinoma meduler
Sel asal neoplasma ini adalah sel C atau sel parafolikuler. Seperti sel prekursornya, maka tumor ini sanggup mensekresi kalsitonin. Meskipun tampaknya tumor ini tumbuh lambat, tumor cenderung mengalami metastasis ke kelenjar getah bening local pada stadium dini. Kemudian tumor ini akan menyebar melalui aliran darah ke paru-paru, hati, tulang dan organ-organ tubuh lainnya dan ada kecenderungan bermetastasis pada stadium dini. Perkembangan dan perjalanan klinisnya dapat diikuti dengan mengukur kadar kalsitonin serum.



Karsinoma anaplastik
Jenis tumor ini sangat ganas dan penyebarannya sangat cepat serta berdiferensiasi buruk. Karsinoma ini memperlihatkan bukti invasi lokal pada stadium dini ke struktur-struktur disekitar tiroid, serta metastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah.
E. PATOFISIOLOGI
Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar yang terletak di depan leher yang secara normal memproduksi hormone tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh.Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trachea, laring, faring, esophagus, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain pada leher dan kulit.
Metastase limfogen dapat meliputi semua region leher sedangkan metastase hematogen biasanya di paru, tulang, otak dan hati. Kanker ini berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium pembesaran kelenjar getah bening. Lokasi kelenjar getah bening yang bisa membesar dan bisa teraba pada perabaan yakni di ketiak, lipat paha. Ada juga kelenjar getah bening yang terdapat di dalam tubuh yang mana tidak dapat diraba yakni didalam rongga perut. Penyebab dari pembesaran kelenjar getah bening adalah infeksi non spesifik, infeksi spesifik (TBC), keganasan (lymphoma).
Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium
• pemeriksaan kadar ft4 dan tshs untuk menilai fungsi tiroid.
• untuk pasien yang dicurgai karsinoma medulare harus diperiksa kadar kalsitonin dan vma.
• Radiology
• foto polos leher ap dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.
• dilakukan pemeriksaan foto thorax pa untuk menilai ada tidaknya metastase dan pendesakkan trakea.
• esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus.
• pembuatan foto tulang belakang bila dicurigai adanya tanda-tanda metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. Ct scan atau mri untuk mengevaluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk menilai sampai di mana metastase terjadi.
G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.
• RADIOLOGIS
a. Foto X-Ray
Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma dapat terlihat kalsifikasi halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan pada karsinoma meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi tumor pada esophagus.
b. Ultrasound
Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat, namun cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik yang lebih sederhna dan murah.



c. Computerized Tomografi
CT-Scan dipergunakan untuk melihat prluasan tumor, namun tidak dapat membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid.
d. Scintisgrafi
Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule. Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan juga sebagai penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.
• BIOPSI ASPIRASI
Pada decade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.
a. Ultrasonografi
Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan pembesaran kgb.
Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan fnab.
b. Scanning tiroid
Dengan sifat jaringan tiroid dapat mang-up take i 131 maka pemeriksaan scanning ini dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar kelenjar tiroid. Kegunaan pemeriksaan ini, yaitu:
• memperlihatkan nodul soliter pada tiroid.
• memperlihatkan multiple nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter.
• memperlihatkan retrosternal struma
• mencari occul neoplasma pada tiroid.
• mengindentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid.
• mengindentifikasi ektopik tiroid.
• mencari daerah metastase setelah total tiroidektmi.
• needle biopsy; dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau fnab (biopsy jarum halus).
• Pemeriksaan potong beku
dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitive.
• Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe; pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar.
H. PANATALAKSANAAN
• Penatalaksanaan medis dengan cara
1. Therapi Radiasi (Chemotherapi)
2. Operasi: Pengangkatan Kelenjar tiroid baik sebagian (Tiroidectomi Partial), maupun seluruhnya (Tiroidectomi Total)

• Peran perawat adalah dalam penatalaksanaan Pre-Operatif, Intra Operatif dan Post Operasi

Penatalaksanaan Pre Operasi yang perlu dipersiapkan adalah sebagai berikut:
 Inform Concern (Surat persetujuan operasi) yang telah ditandatangani oleh penderita atau penanggung jawab penderita
 Keadaan umum meliputi semua system tubuh terutama system respiratori dan cardiovasculer
 Hasil pemeriksaan / data penunjang serta hasil biopsy jaringan jika ada
 Persiapan mental dengan suport mental dan pendidikan kesehatan tentang jalannya operasi oleh perawat dan support mental oleh rohaniawan
 Konsul Anestesi untuk kesiapan pembiusan
 Sampaikan hal-hal yang mungkin terjadi nanti setelah dilakukan tindakan pembedahan terutama jika dilakukan tiroidectomi total berhubungan dengan minum suplemen hormone tiroid seumur hidup.
Penatalaksanaan Intra Operasi

• Peran perawat hanya membantu kelancaran jalannya operasi karena tanggung jawab sepenuhnya dipegang oleh Dokter Operator dan Dokter Anesthesi.
Penatalaksanaan Post Operasi (di ruang sadar)
 Observasi tanda-tanda vital pasien (GCS) dan jaga tetap stabil
 Observasi adanya perdarahan serta komplikasi post operasi
 Dekatkan peralatan Emergency Kit atau paling tidak mudah dijangkau apabila sewaktu-waktu dibutuhkan atau terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
 Sesegera mungkin beritahu penderita jika operasi telah selesai dilakukan setelah penderita sadar dari pembiusan untuk lebih menenangkan penderita
 Lakukan perawatan lanjutan setelah pasien pindah ke ruang perawatan umum


I. PROSES KEPERAWATAN
 Pengkajian perawatan:
a. Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
b. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti
 Pola makan
 Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur).
 Pola aktivitas.
c. Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita
d. Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh;
 Sistem pulmonari
 Sistem pencernaan
 Sistem kardiovaskuler
 Sistem muskuloskeletal
 Sistem neurologik dan Emosi/psikologis
 Sistem reproduksi
 Metabolik
e. Pemeriksaan fisik mencakup
 Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema disekitar leher, adanya nodule yang membesar disekitar leher
 Perbesaran jantung, disritmia dan hipotensi, nadi turun, kelemahan fisik
 Parastesia dan reflek tendon menurun
 Suara parau dan kadang sampai tak dapat mengeluarkan suara
 Bila nodule besar dapat menyebabkan sesak nafas
f. Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sasial dengan lingkungannya, mengurung diri/bahkan mania. Keluarga mengeluh klien sangat malas beraktivitas, dan ingin tidur sepanjang hari. Kajilah bagaimana konsep diri klien mencakup kelima komponen konsep diri
g. Pengkajian yang lain menyangkut terjadinya Hipotiroidime atau Hipertiroidisme.

 Diagnosa dan intervensi keperawatan
1. Dx. Kep: Ansietas berhubungan dengan faktor kurang pengetahuan tentang kejadian pra operasi dan pasca operasi, takut tentang beberapa aspek pembedahan.
 Tujuan: Klien mengungkapkan ansietas berkurang/hilang.
 Kriteria evaluasi: Klien melaporkan lebih sedikit perasaan gugup, mengungkapkan pe-mahaman tentang kejadian pra operasi dan pasca operasi, postur tubuh rileks.
 Tindakan:
Intervensi Rasional
Jelaskan apa yang terjadi selama periode pra operasi dan pasca operasi, termasuk test laboratorium pra op, persiapan kulit, alasan status puasa, obat-obatan pre op, aktifitas area tunggu, tinggal diruang pemulihan dan program pasca operasi. Informasikan klien bahwa obatnya tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri, anjurkan untuk memberitahu nyeri dan meminta obat nyeri sebelum nyerinya bertambah hebat.
Informasikan klien bahwa ada suara serak & ketidaknyamanan menelan dapat dialami setelah pembedahan, tetapi akan hilang secara bertahap dengan berkurangnya bengkak ± 3-5 hari.
Ajarkan & biarkan klien mempraktekkan bagaimana menyokong leher untuk menghindari tegangan pada insisi bila turun dari tempat tidur atau batuk.
Biarkan klien dan keluarga mengungkapkan perasaan tentang pengalaman pembedahan, perbaiki jika ada kekeliruan konsep. Rujuk pertanyaan khusus tentang pembedahan kepada ahli bedah.
Lengkapi daftar aktifitas pada daftar cek pre op, beritahu dokter jika ada kelainan dari test lab. Pre op. Pengetahuan tentang apa yang diperlukan membantu mengurangi ansietas & meningkatkan kerjasama klien selama pemulihan, mempertahankan kadar analgesik darah konstan, memberikan kontrol nyeri terbaik.
Pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu mengurangi ansietas.
Praktek aktifitas-aktifitas pasca operasi membantu menjamin penurunan program pasca operasi terkomplikasi.
Dengan mengungkapkan perasaan membantu pemecahan masalah dan memungkinkan pemberi perawatan untuk mengidentifikasi kekeliruan yang dapat menjadi sumber kekuatan. Keluarga adalah sistem pendukung bagi klien. Agar efektif, sistem pendukung harus mempunyai mekanisme yang kuat.
Daftar cek memastikan semua aktifi-tas yang diperlukan telah lengkap. Aktifitas ini dirancang untuk memas-tikan klien telah siap secara fisiologis untuk operasi dan mengurangi resiko lamanya penyembuhan.


2. Dx. Kep: Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan ketakutan berkaitan dengan diagnosis kanker yang baru saja diterima, masalah potensial ketidak pastian masa depan.
 Tujuan: Klien dan keluarga dapat beradaptasi secara konstruktif terhadap krisis. Klien dan keluarga mampu mengkomunikasikan secara terbuka dan efektif diantara anggota keluarga.
 Kriteria evaluasi: Sering mengungkapkan perasaan terhadap perawat/dokter. Berpartisipasi dalam perawatan anggota keluarga yang sakit. Mempertahankan sistem fungsional saling mendukung antar tiap anggota keluarga.
 Tindakan:
Intervensi Rasional
Bantu klien & keluarga dalam menghadapi ke-khawatiran terhadap situasi: resikonya, pilihan yang ada serta bantuan yang didapat.
Ciptakan lingkungan rumah sakit yang bersifat pribadi & mendukung untuk klien & keluarga.
Libatkan anggota keluarga dalam perawatan anggota keluarga yang sakit bila memungkin-kan.
Bantu anggota keluarga untuk mengubah harapan-harapan klien yang sakit dalam suatu sikap yang realistis.
Buatlah daftar bantuan profesional lain bila masalah-masalah meluas diluar batas-batas ke-perawatan. Klien & keluarga mengetahui segala sesuatu yang mungkin dapat menyebabkan kekha-watiran serta dapat mengatasi nya.
Klien merasa terlindungi rasa amannya.
Klien mendapat perhatian & kasih sayang dari keluarga-nya & keluarga dapat berpe-ran lebih aktif dalam merawat klien.
Harapan yang tidak realistis membuat kelurga berpikir ti-dak objektif.
Dengan mengetahui bantuan profesional diharapkan klien & keluarga dapat mencari al-ternatif & usaha lain dalam mengobati & merawat klien.




3. Dx. Kep: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya perdarahan atau edem pada tempat pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau luka pada kelenjar paratiroid.
 Tujuan: Mempertahankan jalan napas paten, aspirasi dicegah.

 Tindakan:
Intervensi Rasional
Pantau frekuensi, kedalaman dan kerja otot-otot pernapasan.
Auskultasi suara napas, catat adanya suara ronkhi.
Monitor tanda-tanda respiratori distres, sia-nosis, takipnea & nafas yang berbunyi.
Periksa balutan leher setiap jam pada periode awal post op, kemudian tiap 4 jam.
Pertahankan klien dalam posisi semi fowler dengan diberi kantung es (ice bag) untuk mengurangi bengkak.
Identifikasi adanya mati rasa.
Monitor tingkat serum kalsium.
Siapkan peralatan emergency untuk tracheostomy, suction, oksigen, perlengkapan be-nang jahit bedah dan kalsium iv, dalam keadaan siap pakai. Berkembangnya distress pada pernapasan merupakan indikasi kompresi trakhea karena adanya edema atau perdarahan.
Ronkhi merupakan indikasi adanya obstruksi/spasme laringeal yang membutuhkan evaluasi dan dan intervensi segera.
Memonitor & mengkaji terus menerus dapat membantu untuk mende-teksi & mencegah masalah pernafasan.
Pembedahan didaerah leher dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas karena adanya udem post op.
Dengan mempertahankan posisi & pemberian es dapat mengurangi pembengkakan.
Kerusakan pada saraf laringeal selama pembedahan tiroid dapat menyebabkan penutupan glotis.
Hipokalsemia, akibat dari kerusakan atau pemotongan kelenjar paratiroid dapat menyebabkan tetani & laringo-spasm.
Persiapan untuk gawat darurat memastikan pemberian perawatan yang cepat & tepat.





4. Dx. Kep: Nyeri berhubungan dengan tiroidektomi.
 Tujuan: Nyeri berkurang/hilang.
 Kriteria evaluasi: Melaporkan nyeri hilang/terkontrol, tidak ada rintihan, ekspresi wajah rileks.
 Tindakan:
Intervensi Rasional
Kaji tanda-tanda nyeri baik verbal maupun non verbal, catat lokasi, intensitas dan lamanya.
Letakkan pasien dalam posisi semi fowler dan sokong kepala/leher dengan bantal kecil.
Anjurkan pasien untuk menggunakan tekhnik relaksasi, seperti imajinasi, musik yang lembut, relaksasi progresif.
Berikan analgesik narkotik yang diresep-kan & evaluasi keefektifannya.
Ingatkan klien untuk mengikuti tindakan-tindakan untuk mencegah peregangan pada insisi seperti:
- menyokong leher bila bergerak di tempat tidur & bila turun dari tempat tidur.
- menghindari hiper ekstensi & fleksi akut leher. Bermanfaat dalam meng-evaluasi nyeri, menentukan pilihan intervensi, menentukan efektivitas terapi.
Mencegah hiperekstensi leher dan melidungi integritas garis jahitan.
Membantu untuk memfokuskan kembali perhatian dan membantu pasien untuk mengatasi nyeri/rasa tidak nyaman secara lebih efektif.
Analgesik narkotik perlu pada nye-ri hebat untuk memblok rasa nyeri.
Peregangan pada garis jahitan ada-lah sumber ketidak nyamanan.


5. Dx. Kep: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera pita suara/ ke-rusakan saraf laring; edema jaringan, ketidaknyamanan.
 Tujuan: Penyampaian dan penerimaan pesan dapat dipahami oleh pasien.
 Kriteria evaluasi: Mampu menciptakan metode komunikasi di mana kebutuhan dapat dipahami.

 Tindakan:
Intervensi Rasional
Kaji fungsi bicara secara periodik, anjurkan untuk tidak berbicara secara terus menerus.
Pertahankan komunikasi yang sederhana, beri pertanyaan yang hanya memerlukan jawaban “ya” atau “tidak”.
Memberikan metode komunikasi alernatif yang sesuai, seperti papan tulis, kertas tulis/papan gambar.
Pertahankan lingkungan yang tenang. Suara serak dan sakit tenggorok akibat edema jaringan atau kerusakan karena pembedahan pada saraf laryngeal dan berakhir dalam beberapa hari.
Menurunkan kebutuhan berespon, mengurangi bicara.
Memfasilitasi ekspresi yang dibutuhkan.
Meningkatkan kemampuan mendengarkan komunikasi perlahan dan menurunkan kerasnya suara yang harus diucapkan pasien yang harus didengarkan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Doenges Marlyn E, Moorhouse Mary Frances, Geissler Alice C, 1999, “Pedoman Asuhan Keperawatan”, Edisi ke-3. Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
2. Long Barbara C, 1996, “Medical Bedah 2” Yayasan IAPK, Pajajaran, Bandung
3. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M, 1995 “Patifosiologi”, Edisi ke-4 Buku ke II, Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
4. http://www.scribd.com/doc/39526176/Presentasi-Kasus-Tumor-Tiroid