Kuesioner Tingkat pengetahuan dan Perilaku

KUESIONER PENELITIAN

1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.

2. Isilah titik dibawah ini dan Berilah tanda checklist (√) dengan sesuai sebenarnya (Kuesioner A).

A. Kuesioner Data Demografi

Nama Inisial : ………………………

Umur : ……………………....

Alamat : ………………………

1. Pendidikan terakhir

( ) Tidak sekolah

( ) SD

( ) SMP

( ) SMA

( ) Perguruan tinggi

2. Pekerjaan

( ) PNS

( ) Wiraswasta

( ) Buruh

( ) lainnya, sebutkan……

Kuesioner Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit Diabetes Mellitus

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar dengan memberikan tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini.

1. Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

2. Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

3. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh mengkonsumsi makanan yang mengandung asam.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

4. Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan Penyakit Diabetes Mellitus.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

5. Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus adalah kurang tidur.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

6. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang atau tidak adanya hormon insulin.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

7. Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktor–faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

8. Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus dapat menurunkan penyakit tersebut kepada anaknya atau keturunanya.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

9. Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

10. Penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan menurun merupakan gejala-gejala penyakit Diabetes Mellitus.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

11. Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

12. Diabetes Mellitus dapat mengakibatkan gangguan pendengaran.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

13. Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat sembuh) merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

14. Merokok dan alkohol merupakan hal – hal yang harus dihindari oleh penderita Diabetes Mellitus.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

15. Cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus adalah dengan banyak tidur.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

16. Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus juga diperlukan pemeriksaan kadar gula darah berkala atau teratur.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

17. Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus dapat terganggu penglihatanya (matanya).

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

18. Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasakak makanan yang dapat lebih menyebabkan penyakit Diabetes Melitus .

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

Kuesioner Perilaku Pencegahan Dini Penyakit Diabetes Mellitus

Isilah dengan tanda ( √ ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada Kuesioner C.

Keterangan

SS : Sangat Setuju

S : Setuju

NO	Pernyataan	SS	S	TY	TS	STS
1	Jika ada acara penyuluhan tentang penyakit Diabetes Mellitus saya akan datang.
2	Saya akan sering mencari informasi tentang penyakit Diabetes Mellitus agar lebih mengetahui gejala,penyebab, akibat, dan cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus
3	Saya akan periksa kadar gula darah saya dengan teratur.
4	Saya akan makan-makanan berlemak jika saya ingin menurunkan berat badan
5	Untuk menurunkan berat badan berlebih, saya sering berpuasa sepanjang hari (hanya minum air, vitamin dan mineral)
6	Saya berolahraga teratur untuk dapat mempertahankan atau menurunkan berat badan
7	Saya kan mengkonsumsi kopi atau teh dari pada minum air putih terutama pada saat bekerja.
8	Saya akan mengganti cara memasak yang digoreng menjadi cara memasak makanan dikukus atau direbus agar tidak terkena Diabetes Mellitus.
9	Saya akan sering makan-makanan yang manis.
10	Saya akan mengurangi makanan makanan cepat saji agar tidak terkena penyakit Diabetes Mellitus.
11	Untuk mempertahankan kesehatan, saya tidak perlu berolahraga karena saya minum suplemen vitamin/mineral secara teratur
12	Saya tidak perlu berolahraga bila sudah mengurangi makan yang manis-manis.
13	Untuk mempertahankan kesehatan, saya berolahraga secara teratur seperti bersepeda, jogging, badminton atau lainnya.

TY : Tidak Yakin/Ragu-ragu

TS : Tidak Setuju

STS : Sangat Tidak Setuju

Kisi-kisi soal Tingkat Pengetahuan penyakit Diabetes Mellitus

NO	Pertanyaan	No item	Jumlah soal	Keterangan
1	Pengertian penyakit Diabetes Mellitus	1,2	2	Item 1 dan 2 Favorable
2	Faktor-faktor penyebab penyakit Diabetes Mellitus.	3,4,5,6,7,8	6	Item 4,6,7,dan 8 Favorable	Item 3 dan 5 Unfavorable
3	Gejala-gejala penyakit Diabetes Melllitus	9,10,11	3	Item 9,10,dan 11 Favorable
4	Akibat yang ditimbulkan penyakit Diabetes Melllitus	12,13,17	3	Item 13 dan 17 Favorable	Item 12 Unfavorable
5	Cara mencegah penyakit Diabetes Melllitus.	14,15,16,18	4	Item 14 dan 16 Favorable	Item 15 dan 18 Unfavorable
	Jumlah		18	13	5

Kisi – kisi soal perilaku pencegahan dini penyakit Diabetes Mellitus

NO	Pertanyaan	No item	Jumlah soal	Keterangan
1	Keikut sertaan dalam kegiatan penyuluhan/pemberian edukasi penyakit Diabetes Mellitus	1,2	2	Item 1 dan 2 Favorable
2	Melakukan kontrol gula darah	3	1	Item 3 Favorable
3	Menjaga badan agar tidak gemuk	4,5,6	3	Item 6 Favorable	Item 4 dan 5 Unfavorable
4	Perencanaan pola makanan dan minuman	7,8,9,10	4	Item 8 dan 10 Favorable	Item 7 dan 9 Unfavorable
5	Melakukan latihan jasmani/aktifitas fisik	11,12,13	3	Item 10 Favorable	Item 11 dan 12 Unfavorable
	Jumlah		13	7	6